Meer informatie over verzekeringscodes om factureringsfouten te voorkomen

Verzekeringscodes worden door uw zorgverzekering gebruikt om beslissingen te nemen over uw verzoeken om voorafgaande toestemming en claims, en om te bepalen hoeveel u uw zorgverleners moet betalen. Meestal ziet u deze codes op uw Uitleg van Voordelen en medische rekeningen.

Een Verklaring van Toeslagen (EOB) is een formulier of document dat u enkele weken nadat u een zorg heeft gehad die door de verzekeringsmaatschappij is betaald, door uw verzekeringsmaatschappij naar u kan worden gestuurd.

Uw EOB is een venster op uw medische factureringsgeschiedenis. Lees het zorgvuldig door om er zeker van te zijn dat u de service die wordt gefactureerd daadwerkelijk heeft ontvangen, het bedrag dat uw zorgverlener heeft ontvangen en uw deel correct is, en dat uw diagnose en procedure correct zijn vermeld en gecodeerd.

Belang van verzekeringscodes

EOB’s, verzekeringsclaimformulieren en medische rekeningen van uw zorgverlener of ziekenhuis kunnen moeilijk te begrijpen zijn vanwege het gebruik van codes om de uitgevoerde diensten en uw diagnose te beschrijven. Deze codes worden soms gebruikt in plaats van gewoon Engels, hoewel de meeste gezondheidsplannen zowel codes als schriftelijke beschrijvingen van de services op EOB’s gebruiken, dus u zult waarschijnlijk beide zien. Hoe dan ook, het is nuttig voor u om over deze codes te leren, vooral als u een of meer chronische gezondheidsproblemen heeft.

Miljoenen Amerikanen hebben bijvoorbeeld diabetes type 2, hoge bloeddruk en hoog cholesterol. Deze groep mensen heeft waarschijnlijk meer gezondheidsdiensten dan de gemiddelde Amerikaan en zal daarom meer EOB’s en medische rekeningen moeten herzien.

Codeersystemen

Gezondheidsplannen, medische factureringsbedrijven en zorgaanbieders gebruiken drie verschillende coderingssystemen. Deze codes zijn ontwikkeld om ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars op een consistente en betrouwbare manier declaraties van zorgaanbieders kunnen verwerken en zorg kunnen betalen.

Huidige procedurele terminologie

Huidige codes voor procedurele terminologie (CPT) worden door zorgverleners gebruikt om de diensten die zij leveren te beschrijven. Uw zorgaanbieder wordt niet betaald uit uw zorgverzekering, tenzij er een CPT-code op het declaratieformulier staat. Mogelijk ziet u CPT aangeduid als CPT-4; dit komt omdat de huidige versie van CPT de 4e editie is.

CPT-codes worden ontwikkeld en bijgewerkt door de American Medical Association (AMA). Helaas biedt de AMA geen open toegang tot de CPT-codes. Medische rekeninghouders die de codes gebruiken, moeten codeboeken of online toegang tot de codes van de AMA kopen.

Op de AMA-site kunt u zoeken naar een code of de naam van een procedure. De organisatie beperkt je echter tot maximaal vijf zoekopdrachten per dag (je moet een account aanmaken en inloggen om de zoekfunctie te kunnen gebruiken).

Uw zorgverlener heeft mogelijk ook een blad (een ontmoetingsformulier of ‘superbill’ genoemd) met de meest voorkomende CPT- en diagnosecodes die in haar kantoor worden gebruikt. Het kantoor van uw zorgverlener kan dit formulier met u delen.

Enkele voorbeelden van CPT-codes zijn:

• 99201 t/m 99205: Kantoorbezoek of ander poliklinisch bezoek voor de evaluatie en behandeling van een nieuwe patiënt, waarbij de CPT-code verschilt afhankelijk van hoe lang de zorgverlener bij de patiënt doorbrengt.
• 93000: Elektrocardiogram met minimaal 12 afleidingen.
• 36415: Afname van veneus bloed door venapunctie (bloedafname).

Coderingssysteem voor gemeenschappelijke procedures in de gezondheidszorg

Het Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) is het coderingssysteem dat door Medicare wordt gebruikt. Niveau I HCPCS-codes zijn hetzelfde als de CPT-codes van de American Medical Association.

Medicare onderhoudt ook een reeks codes die bekend staat als HCPCS Level II. Deze codes worden gebruikt om producten, benodigdheden en diensten te identificeren die niet onder de CPT-codes vallen, waaronder ambulancediensten en duurzame medische apparatuur (rolstoelen, krukken, ziekenhuisbedden, enz.), protheses, orthesen en benodigdheden die buiten worden gebruikt het kantoor van uw zorgverlener.

Enkele voorbeelden van Level II HCPCS-codes zijn:

• L4386: Lopende spalk
• E0605: Verdamper
• E0455: Zuurstoftent

De Centers for Medicare and Medicaid Services onderhoudt een website waar bijgewerkte HCPCS-code-informatie beschikbaar is voor het publiek.

Internationale classificatie van ziekten

Het derde coderingssysteem is de International Classification of Diseases of ICD-codes. Deze codes, ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), identificeren uw gezondheidstoestand of diagnose.

ICD-codes worden vaak gebruikt in combinatie met de CPT-codes om ervoor te zorgen dat uw gezondheidstoestand en de diensten die u hebt ontvangen overeenkomen. Als uw diagnose bijvoorbeeld bronchitis is en uw zorgverlener een enkelröntgenfoto heeft besteld, is de kans groot dat de röntgenfoto niet wordt betaald omdat deze geen verband houdt met bronchitis. Een thoraxfoto is echter aangewezen en wordt vergoed.

De huidige versie is de 10e revisie, of ICD-10, die sinds het midden van de jaren negentig in veel landen in gebruik is. Het zal vanaf 2022 worden vervangen door ICD-11.

Enkele voorbeelden van ICD-10-codes zijn:

• E66.0: Obesitas door teveel calorieën
• F32.0: Milde depressie
• S93.4: Verstuikte enkel

Een volledige lijst met diagnostische codes (bekend als ICD-10) is beschikbaar om te downloaden van de CMS-website, en ICD10data.com maakt het vrij eenvoudig om naar verschillende codes te zoeken.

De VS zijn in 2015 overgegaan van ICD-9- naar ICD-10-codes, maar de rest van de moderne gezondheidszorgsystemen in de wereld had ICD-10 al vele jaren eerder geïmplementeerd. CPT-codes worden nog steeds gebruikt in combinatie met ICD-10-codes (ze verschijnen beide op medische claims), omdat CPT-codes voor facturering zijn, terwijl ICD-10-codes zijn voor het documenteren van diagnoses.

Codeerfouten

Het gebruik van de drie coderingssystemen kan belastend zijn voor een praktiserende zorgverlener en druk ziekenhuispersoneel en het is gemakkelijk te begrijpen waarom coderingsfouten optreden. Omdat uw gezondheidsplan de codes gebruikt om beslissingen te nemen over hoeveel u uw zorgverlener en andere zorgverleners moet betalen, kunnen fouten u geld kosten.

Een verkeerde code kan u labelen met een gezondheidsgerelateerde aandoening die u niet heeft, resulteren in een onjuist vergoedingsbedrag voor uw zorgverlener, mogelijk uw contante uitgaven verhogen, of uw gezondheidsplan kan uw claim afwijzen en niet betalen iets.

Het is mogelijk dat uw zorgverlener, de eerste hulp of het ziekenhuis de diensten die u heeft ontvangen verkeerd codeert, ofwel door de verkeerde diagnose of de verkeerde procedures te coderen. Zelfs eenvoudige typografische fouten kunnen grote gevolgen hebben.

Voorbeeld van coderingsfout

Doug M. viel tijdens het joggen. Vanwege pijn in zijn enkel ging hij naar de plaatselijke eerste hulp. Na een röntgenfoto van zijn enkel te hebben gemaakt, stelde de SEH-arts een verstuikte enkel vast en stuurde Doug naar huis om te rusten.

Enkele weken later kreeg Doug een rekening van het ziekenhuis van meer dan $500 voor de enkelröntgenfoto. Toen zijn EOB arriveerde, merkte hij dat zijn gezondheidsplan de röntgenclaim had afgewezen.

Doug belde zijn gezondheidsplan. Het duurde even voordat een fout van de factureringsmedewerker op de eerste hulp werd gecorrigeerd. Ze heeft per ongeluk een verkeerd nummer in Dougs diagnosecode gezet, waardoor S93.4 (verstuikte enkel) is veranderd in S53.4 (verstuikte elleboog).

Het gezondheidsplan van Doug wees de claim af omdat een röntgenfoto van de enkel geen test is die wordt uitgevoerd wanneer iemand een elleboogblessure heeft.

Het invullen en indienen van een medische declaratie verloopt in verschillende stappen. Onderweg kunnen de mensen en computers die bij het proces betrokken zijn, fouten maken. Als uw claim is afgewezen, aarzel dan niet om zowel het kantoor van uw zorgverlener als uw gezondheidsplan te bellen.