Overzicht van cryptokokkose en cryptokokkenmeningitis

Cryptokokkose is een potentieel dodelijke schimmelziekte die dagelijks meer dan 16.000 mensen wereldwijd treft, of ongeveer een miljoen mensen per jaar.

Extrapulmonale cryptokokkose (waaronder cryptokokkenmeningitis) wordt door de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention geclassificeerd als een AIDS-definiërende aandoening. Over het algemeen is cryptokokkenmeningitis de meest voorkomende infectie van het centrale zenuwstelsel en de derde meest voorkomende complicatie bij mensen met aids.

Hoestende man wordt onderzocht door een arts — Exclusieve culturele premier / John Butcher / Getty Images

Met de komst van antiretrovirale combinatietherapie (ART) is de incidentie van cryptokokkose in de ontwikkelde wereld sinds het midden van de jaren negentig gestaag afgenomen.

Vanuit een mondiaal perspectief is het jaarlijkse aantal sterfgevallen dat wordt toegeschreven aan cryptokokkenmeningitis momenteel echter meer dan 625.000, met de hoogste prevalentie in Afrika bezuiden de Sahara, waar de mortaliteit wordt geschat op tussen 50% en 70%.

Daarentegen is het sterftecijfer als gevolg van cryptokokkose in de VS en andere ontwikkelde landen ongeveer 12%.

Causale agenten

Cryptokokkose wordt veroorzaakt door de schimmel Cryptococcus neoformans en Cryptococcus gattii. Voorheen werd cryptokokkose uitsluitend toegeschreven aan C. neoformans, maar onderzoek heeft sindsdien beide oorzakelijke ondersoorten geïsoleerd en geïdentificeerd.

Onder mensen met hiv wordt meer dan driekwart van de gevallen van cryptokokkose gemeld bij personen met CD4-tellingen van minder dan 50 cellen/ml. Cryptokokkose kan zelden voorkomen bij personen met een intact immuunsysteem.

Wijzen van verzending

Er wordt verondersteld dat cryptokokkose wordt verkregen door het inademen van de reproductieve sporen (basidiosporen) van C. neoformans of C. gattii.

Hoewel C. neoformans vaak wordt aangetroffen in grond die vogelpoep bevat, met name duiven, wordt inademing nog steeds beschouwd als de belangrijkste infectieroute (in tegenstelling tot accidentele ingestie of contact met de huid).

Daarentegen wordt C. gattii over het algemeen niet gevonden in uitwerpselen van vogels, maar eerder in bomen (meestal de eucalyptus). Het is bekend dat de schimmel zich verspreidt in puin rond de basis van bomen.

Hoewel cryptokokkose vaak voorkomt bij dieren, zowel zoogdieren als vogels, zijn gevallen van overdracht van dier op mens uiterst zeldzaam. Overdracht van mens op mens wordt ook als zeldzaam beschouwd.

Symptomen

Klinische manifestaties van crytococcen-infectie beginnen over het algemeen ergens tussen twee en elf maanden na blootstelling.

Pulmonale cryptokokkeninfectie kan vaak asymptomatisch zijn bij patiënten of zich presenteren met laaggradige, niet-specifieke ademhalingssymptomen. Patiënten met cryptokokkenpneumonie ervaren vaak hoest, pijn op de borst, lichte koorts, malaise en kortademigheid. In sommige gevallen kan er ook sprake zijn van gewichtsverlies, gezwollen lymfeklieren (lymfadenopathie), snelle ademhaling (tachypneu) en hoorbaar knetteren in de longen (rales).

Als de infectie buiten de longen wordt verspreid (extrapulmonaal), presenteert deze zich meestal in het centrale zenuwstelsel als cryptokokkenmeningitis. In deze gevallen kunnen patiënten zich aanvankelijk presenteren met subacute symptomen zoals hoofdpijn, koorts of veranderingen in de mentale toestand (bijv. verlies van alertheid, vaagheid, lethargie). Symptomen zijn in het begin vaak subacuut en verergeren geleidelijk in de loop van enkele weken.

Kenmerkende acute en chronische symptomen van cryptokokkenmeningitis kunnen zijn:

Misselijkheid en overgeven
Wazig zien
Gevoeligheid voor licht
Gehoorbeschadiging of -verlies
Verhoogde schedeldruk
Ernstige hoofdpijn
Stijve nek
Persoonlijkheidsveranderingen
Moeite met spreken, lezen of schrijven
Toevallen of verlies van spiercoördinatie
hallucinaties
Coma

Aangezien sommige van de symptomen die gepaard gaan met klassieke meningitis (zoals een stijve nek en gevoeligheid voor licht) niet voorkomen bij veel patiënten met cryptokokkenmeningitis, wordt het bewustzijn van de aandoening soms gemist, waardoor medische hulp weken en zelfs maanden wordt uitgesteld tot het optreden van acute symptomen.

Buiten de longen en het centrale zenuwstelsel kan cryptokokkeninfectie zich ook op de huid manifesteren als laesies, zweren, plaques, abcessen en een aantal andere cutane (of subcutane) aandoeningen. Het kan ook de bijnieren, de prostaat en andere orgaansystemen aantasten.

Diagnose

De diagnose van cryptokokkose wordt ondersteund door de presentatie van klinische kenmerken en symptomatologie en bevestigd door de analyse van bloed, weefsel, hersenvocht of andere lichaamsvloeistoffen. Diagnosemethoden kunnen zijn:

Cryptokokkenantigeen testen van bloed of cerebrospinale vloeistof
Microscopisch onderzoek en/of kweek van weefsel, bloed of hersenvocht
Cultuur van bronchoalveolaire lavagespoelingen

Hoewel röntgenfoto’s van de borstkas gelokaliseerde of diffuse infiltraten in de longen kunnen onthullen in gevallen van longinfectie, ondersteunen ze uiteindelijk de diagnose in plaats van te bevestigen.

Behandeling

Voor immunocompetente patiënten met asymptomatische of milde tot matige cryptokokkenziekte kan een antischimmeltherapie (fluconazol, itraconazol) worden voorgeschreven totdat de schimmelinfectie is verdwenen.

Bij ernstige ziekte begint de behandeling meestal met amfotericine B, vaak in combinatie met flucytosine. Dit wordt over het algemeen gevolgd door doorlopende onderhoudstherapie met een dagelijkse dosis antischimmelmedicatie (evenals het starten van ART als de patiënt nog niet onder behandeling is).

Onderhoudstherapie moet worden voortgezet totdat de CD4-telling hoger is dan 100 cellen/ml en de virale belasting van de patiënt consequent wordt onderdrukt tot ondetecteerbare niveaus. Als de CD4 onder de 100 komt, moet de therapie opnieuw worden gestart om herhaling van de ziekte te voorkomen.

In de VS en de meeste ontwikkelde landen wordt primaire (preventieve) antifungale profylaxe niet aanbevolen, hoewel preventieve antigeentesten kunnen worden overwogen voor patiënten met een verhoogd risico of in gebieden met een hoge ziektelast.

uitspraken: