Hoe werkt brachytherapie?

Angioplastiek en stenting hebben een revolutie teweeggebracht in de behandeling van coronaire hartziekte, maar deze therapieën hebben een nieuw soort probleem in de mix geïntroduceerd. Dit is het probleem van restenose – terugkerende verstopping op de plaats van behandeling. In het begin van de jaren 2000 werd brachytherapie of bestraling van de kransslagader een veelbelovende nieuwe behandeling voor restenose. Maar hoewel brachytherapie behoorlijk effectief was (en nog steeds is) voor restenose, is het nu grotendeels verdrongen door het gebruik van medicijnafgevende stents.

Restenose na angioplastiek of stenting wordt veroorzaakt door de overmatige groei van weefsel op de plaats van behandeling. Het wordt veroorzaakt door een overmatige genezingsreactie, die een proliferatie veroorzaakt van de “endotheelcellen” die normaal gesproken de bloedvaten bekleden. Deze weefselgroei kan de slagader geleidelijk opnieuw afsluiten.

Brachytherapie kan restenose behandelen door overtollige cellen te doden en verdere weefselgroei te voorkomen.

Hoe wordt brachytherapie toegepast?

Brachytherapie wordt toegediend tijdens een speciale hartkatheterisatieprocedure. De straling zelf wordt afgegeven door een speciaal type katheter die is ontworpen om straling vanuit de kransslagader toe te passen. De katheter wordt in de kransslagaders gebracht en over de blokkade die wordt veroorzaakt door restenose. Zodra het doelgebied door de katheter wordt “gehaakt”, wordt de straling toegepast.

Er kunnen twee soorten straling worden gebruikt: gammastraling en bètastraling. Beide soorten straling zijn relatief omslachtig in het gebruik en vereisen de aanwezigheid van speciale apparatuur in het laboratorium, het toepassen van speciale voorzorgsmaatregelen en speciaal opgeleide personen, waaronder meestal een radiotherapeut-oncoloog. Cardiologen die brachytherapie hebben gebruikt, zijn het erover eens dat de ervaring van de operator de sleutel tot succes is. Dit zijn complexe procedures die meer vergen dan de gebruikelijke expertise van de typische interventiecardioloog.

effectiviteit

Klinische studies hebben aangetoond dat brachytherapie goed werkt bij het verlichten van restenose in kransslagaders en bij het verminderen van het risico op verdere restenose. Bovendien lijken onderzoeken aan te tonen dat patiënten met een hoog risico op restenose – (zoals mensen met diabetes) – het meeste baat lijken te hebben bij bestralingstherapie.

Problemen

Brachytherapie is niet probleemloos. Een uniek probleem dat bij brachytherapie wordt gezien, is het “randeffect” – het verschijnen van nieuwe blokkades aan beide randen van het stralingsveld (het gebied dat met straling wordt behandeld). Deze laesie met randeffect, die eruitziet als een lange halter of een “candy-wrapper” wanneer gevisualiseerd met een angiogram, is een significant nadelig resultaat dat moeilijk te behandelen is. Deze laesies met randeffect worden hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door een suboptimale plaatsing van de katheter bij het toedienen van de brachytherapie.

Ook lijken patiënten die met brachytherapie worden behandeld een verhoogd risico te hebben op late coronaire trombose (bloedstolsel). Als trombose optreedt na angioplastiek of stenting, treedt dit meestal binnen 30 dagen na de procedure op. Maar late trombose (die optreedt na de eerste 30 dagen) wordt gezien bij bijna 10% van de patiënten die brachytherapie krijgen. Deze late trombose wordt vaak geassocieerd met een myocardinfarct (hartaanval) of onstabiele angina. Om dit risico te helpen verminderen, worden bloedverdunners aanbevolen gedurende ten minste een jaar na brachytherapie.

Waarom wordt brachytherapie tegenwoordig zo zelden gebruikt?

Restenose was het grootste onopgeloste probleem in de begindagen van angioplastiek en stenting, en gedurende enkele jaren leek brachytherapie een veelbelovende manier om met restenose om te gaan. Het wordt nu echter nog maar zelden gebruikt.

Door het verschijnen van medicijnafgevende stents was brachytherapie al snel bijna achterhaald. Studies die de veiligheid en effectiviteit van brachytherapie rechtstreeks vergelijken met medicijn-eluerende stents voor de behandeling van restenose, toonden vrij definitief aan dat de stents betere resultaten geven. Bovendien zijn cardiologen gemakkelijk in het plaatsen van stents en vereisen stents niet het ongemak, de kosten en de zeer gespecialiseerde expertise die brachytherapie vereist. Het duurde niet lang voordat brachytherapie grotendeels van de kaart verdween.

Toch is brachytherapie effectief en redelijk veilig en is goedgekeurd voor gebruik door de Food and Drug Administration. Een paar gespecialiseerde centra bieden het nog steeds aan als een optie voor de behandeling van restenose.

Tegenwoordig wordt brachytherapie over het algemeen alleen als een optie beschouwd voor patiënten die recidiverende restenose hebben gehad na het plaatsen van een stent, en bij wie het probleem niet is opgelost met medicijnafgevende stents. Om brachytherapie te krijgen, moeten deze patiënten worden doorverwezen naar een van de weinige centra die dit soort therapie nog aanbieden.