HIV-geassocieerde infecties van het netvlies en de oogzenuw

Het achterste segment van het oog functioneert door de vorm van de oogbol te behouden, de lens op zijn plaats te houden en zenuwimpulsen naar de hersenen te activeren van fotoreceptorcellen aan de achterkant van de ogen.

Het netvlies, het vaatvlies (de vasculaire laag van het oog) en de oogzenuw omvatten een groot deel van het achterste segment, met een aantal met HIV geassocieerde aandoeningen die zich binnen deze ooglagen voordoen, vaker in een laat stadium van de HIV-ziekte.

Aandoeningen van het achterste segment – die zich voornamelijk presenteren met vasculaire veranderingen in het netvlies – worden gezien bij maar liefst 50% tot 70% van de patiënten met HIV, en kunnen soms leiden tot aanhoudende of acute schade aan het netvlies (retinopathie genoemd).

Andere HIV-gerelateerde infecties van het achterste segment zijn onder meer:

• Cytomegalovirus (ook bekend als CMV)

• Toxoplasmose (een veel voorkomende en gemakkelijk overdraagbare parasitaire infectie)

• Cryptokokkose (een andere veel voorkomende HIV-gerelateerde schimmelinfectie)

• Tuberculose (tbc)

Cytomegalovirus

Cytomegalovirus (CMV) is een herpesvirus dat meer dan de helft van de volwassen bevolking infecteert en zelden ziekte vertoont bij mensen met een competent immuunsysteem (behalve, af en toe, met mononucleosis-achtige symptomen). Hoewel het vaak perinataal van moeder op kind wordt overgedragen, kan het ook op volwassen leeftijd worden overgedragen via seksueel contact. Als zodanig is de CMV-prevalentie onder mannen die seks hebben met mannen ongeveer 90%, net als bij mensen met een gevorderde hiv-ziekte.

CMV kan op verschillende manieren in de ogen aanwezig zijn, hoewel dit meestal gebeurt met een soms slopende ontsteking van het netvlies, ook wel bekend als retinitis. De ziekte komt het vaakst voor bij patiënten bij wie het CD4-aantal is gedaald tot onder 50 cellen/ml en vertoont symptomen variërend van de waarneming van floaters tot verlies van gezichtsvermogen en zelfs blindheid.

Zodra CMV-laesies op het netvlies zijn geïdentificeerd, kunnen ze vrij snel vorderen, vaak binnen enkele weken. Zonder medische tussenkomst kunnen de laesies centrifugaal vorderen (vanuit het midden naar buiten toe), waardoor de gezichtsscherpte afneemt en soms leidt tot volledig verlies van het gezichtsvermogen. Hoewel CMV-retinitis zich vaak bilateraal (in beide ogen) voordoet, kan het zich ook unilateraal (in één oog) voordoen.

Valganciclovir wordt beschouwd als het voorkeursgeneesmiddel voor de behandeling van CMV-retinitis, oraal voorgeschreven als een tweemaal daagse dosis tijdens de inductieperiode, gevolgd door een eenmaal daagse dosis voor de onderhoudsperiode. Ganciclovir kan ook worden voorgeschreven, maar wordt gedurende een periode van ongeveer 21 dagen intraveneus toegediend in plaats van oraal.

Als alternatief worden intravitreale ganciclovir-implantaten – letterlijk minuscule injecteerbare staafjes die rechtstreeks op de infectieplaats worden afgeleverd – soms in het oog ingebracht. Vaak gebruikt in meer ernstige gevallen van CMV-retinitis, zorgt het voor langdurige, aanhoudende geneesmiddelconcentraties in het glasvocht (de heldere gel die de ruimte tussen de lens en het netvlies vult).

Toxoplasma

Toxoplasma is de meest voorkomende oorzaak van retinochoroiditis (infectie van het netvlies en/of het vaatvlies) in de algemene bevolking en de tweede meest voorkomende oorzaak bij mensen met hiv.

Veroorzaakt door de protozoaire parasiet, Toxoplasma gondii, treft de ziekte jaarlijks meer dan 200.000 mensen in de VS en wordt verspreid ofwel perinataal of door inname van besmet vlees. Meestal geassocieerd met katten (hoewel het aanwezig is in veel warmbloedige wezens), wordt contact met kattenuitwerpselen ook gezien als een belangrijke oorzaak van T. gondii-overdracht.

Wanneer toxoplasmose zich in het oog voordoet, manifesteert het zich met een geelwitte tot lichtgrijze laesie die gepaard gaat met een ontsteking van het glasvocht. Identificatie kan meestal worden gemaakt met een oogonderzoek, waarbij op antilichaam gebaseerde bloedtesten serologische bevestiging geven.

Topische steroïden worden soms gebruikt om mildere gevallen van toxoplasma-retinochoroiditis te behandelen, terwijl bij ernstigere gevallen vaak een combinatie van pyrimethamine, folinezuur en sulfadiazine wordt voorgeschreven. Voor mensen met gevorderde hiv-ziekte kan een voortdurende chronische behandeling nodig zijn, vaak met het gebruik van trimethoprim-sulfamethoxazol, waarvan de combinatie over het algemeen goed wordt verdragen.

Cryptokokkose

Cryptokokkose is een infectie die wordt veroorzaakt door het inademen van door de lucht verspreide sporen van Cryptokokken neoformans, die zich vaak kunnen manifesteren met meningitis (de soms levensbedreigende ontsteking van de beschermende membranen die de hersenen en het ruggenmerg omringen). De meeste oculaire betrokkenheid ontwikkelt zich als secundaire presentatie tijdens ernstige aanvallen van cryptokokkenmeningitis, vooral wanneer deze gepaard gaat met bloedvergiftiging.

Ooginfecties kunnen ofwel via het centrale zenuwstelsel (CZS) via de oogzenuw of via de bloedbaan worden verspreid wanneer de ziekte wordt verspreid (dwz verspreid buiten de broninfectie).

Bij onderzoek kunnen meerdere gelige laesies op het vaatvlies en/of het netvlies worden vastgesteld. Indien onbehandeld, kan de verspreiding van de infectie naar de weefsels van de oogzenuw soms leiden tot verlies van gezichtsvermogen.

Systemische behandeling van cryptokokkenmeningitis wordt over het algemeen toegediend door middel van intraveneuze amfotericine B en flucytosine, dat als de voorkeursbehandeling wordt beschouwd. Antischimmelmedicijnen worden ook vaak voorgeschreven wanneer oculaire betrokkenheid wordt vermoed.

Tuberculose

Tuberculose (tbc) komt minder vaak voor dan andere met hiv geassocieerde oogziekten, maar wordt soms gezien bij hiv-patiënten met actieve longtuberculose. Het heeft de neiging zich te presenteren als een knobbelachtig granuloom op de choroidea en kan zich manifesteren bij hogere CD4-tellingen (meer dan 150 cellen/ml) dan andere HIV-geassocieerde infecties van het achterste segment. Systemische behandeling met geneesmiddelen tegen tbc wordt doorgaans voorgeschreven als de aanbevolen handelwijze.