Een overzicht van de geneesmiddelenverzekering op recept

De dekking van geneesmiddelen op recept is een belangrijk onderdeel van een uitgebreid ziektekostenverzekeringsplan. Maar naarmate de prijzen van geneesmiddelen stijgen, hebben veel verzekeringsmaatschappijen meer beperkingen opgelegd aan wat ze wel en niet willen dekken. Dat betekent dat zelfs Amerikanen die zijn ingeschreven in een plan met dekking voor geneesmiddelen op recept, aanzienlijke contante kosten kunnen maken.

Volgens de CDC heeft 48,4% van de volwassenen in de afgelopen 30 dagen ten minste één voorgeschreven medicijn gebruikt, 24% heeft er drie of meer gebruikt en 12,6% heeft er vijf of meer gebruikt.

Per hoofd van de bevolking zijn de voor inflatie gecorrigeerde uitgaven voor geneesmiddelen op recept in de VS de afgelopen zes decennia explosief gestegen van $ 90 in 1960 tot $ 1.025 in 2017.

Hervorming van de gezondheidszorg

Voorafgaand aan de Affordable Care Act (ACA), dekte bijna 20% van de individuele/gezinsverzekeringsplannen geen voorgeschreven medicijnen, volgens een analyse van HealthPocket.De ACA heeft een norm vastgesteld voor essentiële gezondheidsvoordelen, waaronder dekking van geneesmiddelen op recept voor alle nieuwe individuele en kleine groepsgezondheidsplannen sinds 2014 – het jaar waarin de wet van kracht werd.

Plannen voor grote groepen – waarvan ten minste 51 (in de meeste staten) of 101 werknemers (in enkele staten)— zijn niet verplicht om de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA te dekken, behalve preventieve zorg. De overgrote meerderheid van deze plannen biedt echter dekking voor geneesmiddelen op recept.

Hoe verzekering recepten dekt

Er is een grote variatie in de manier waarop gezondheidsplannen geneesmiddelen op recept dekken en regels kunnen van staat tot staat verschillen. Er zijn verschillende uitkeringsontwerpen die gezondheidsplannen kunnen gebruiken om geneesmiddelen op recept te dekken:

• Copays: Copays voor recepten zijn een vast bedrag dat u vanaf het begin voor recepten betaalt. Copays worden meestal in niveaus ingesteld volgens het formularium van het plan. Een abonnement kan bijvoorbeeld $ 10/$ 25/$ 50 in rekening brengen voor respectievelijk Tier 1/Tier 2/Tier 3-medicijnen, zonder eigen risico of andere kostendeling.

• Co-assurantie: Met co-assurantie betaalt u een percentage van de receptkosten en de verzekering dekt de rest. Dit is meestal een verdeling van 80/20 of 70/30, wat betekent dat u 20% of 30% betaalt en uw verzekering de rest dekt. Veel plannen met co-assurantie vereisen dat u de volledige prijs betaalt totdat u uw eigen risico hebt bereikt, en vervolgens slechts een percentage van de volledige kosten betaalt. Sommige co-assurantieplannen vereisen echter alleen het percentage totdat aan het eigen risico is voldaan, en dekken dan voorschriften voor 100%.

• Eigen risico op recept: Een eigen risico op recept staat los van een medisch eigen risico en moet worden voldaan voordat de dekking van start gaat. Zodra aan het eigen risico is voldaan, is een eigen bijdrage van toepassing, meestal ingesteld op basis van het medicijnniveau. Een plan kan bijvoorbeeld een aftrekbaar medicijn van $ 500 hebben, naast een medisch eigen risico van $ 3.500.

• Geïntegreerd eigen risico: Een geïntegreerd eigen risico omvat zowel medische als receptkosten. Zodra aan het volledige eigen risico is voldaan, is copays op recept of co-assurantie van toepassing.

• Het eigen contante maximum omvat voorschriften: Zolang het plan geen grootmoeders of grootvaders heeft, zal het de totale contante uitgaven in het netwerk moeten beperken tot niet meer dan een niveau dat elk jaar wordt bepaald door de federale overheid ( voor 2021 is het $8.550 voor een alleenstaande en $17.100 voor een gezin); zowel recept- als medische kosten moeten worden meegeteld voor deze limiet. De regels zijn echter anders voor Medicare Advantage-plannen, aangezien geïntegreerde dekking van geneesmiddelen voor die plannen niet meetelt voor de eigen limiet van het plan.

formules

Het formularium is de lijst met geneesmiddelen die door uw zorgverzekering worden gedekt. Zorgverzekeraars mogen hun eigen formules ontwikkelen en waar nodig aanpassen, hoewel ze moeten voldoen aan verschillende landelijke en federale regels.

Binnen het formularium zijn geneesmiddelen onderverdeeld in niveaus, waarbij de minst dure geneesmiddelen zich doorgaans in niveau 1 bevinden en de duurste geneesmiddelen in een hoger niveau.

Geneesmiddelen van het hoogste niveau zijn meestal speciale medicijnen, waaronder injectables en biologische geneesmiddelen. Voor deze medicijnen zal de consument meestal een co-assurantie moeten betalen. Sommige staten hebben beperkingen op hoeveel een gezondheidsplan leden kan verplichten om te betalen voor speciale medicijnen in een poging om medicijnen betaalbaar te houden.

Vereisten

Volgens de ACA is het formularium van een plan vereist om het volgende te dekken:

• Ten minste één medicijn in elke categorie en klasse van de Amerikaanse farmacopee
• Hetzelfde aantal medicijnen in elke categorie en klasse als het benchmarkplan dat door de staat is geselecteerd

Een apotheek- en therapeutische commissie (P&T) moet er ook voor zorgen dat het formularium volledig en conform is.

Hoewel elke algemene categorie medicijnen moet worden gedekt, hoeven specifieke medicijnen niet door elk plan te worden gedekt.

Een voorbeeld is insuline. Elk plan moet snelwerkende insuline dekken. Een plan kan echter het voorkeursmerk dekken, zoals Novo Nordisk’s NovoLog (insuline aspart), maar niet Lilly’s Humalog (insuline lispro).

Hetzelfde concept is van toepassing op anticonceptie. Hoewel de ACA gezondheidsplannen vereist om alle soorten door de FDA goedgekeurde anticonceptie voor vrouwen volledig te dekken (dwz zonder copays, co-assurantie of eigen risico’s), kan elk gezondheidsplan beslissen welke specifieke anticonceptie ze binnen elk type dekken, en kan het kosten met zich meebrengen -delen voor de anderen (of ze helemaal niet bedekken).

Beperkingen

De meeste formularia hebben procedures om bepaalde medicijnen te beperken of te beperken. Veel voorkomende beperkingen zijn onder meer:

• Voorafgaande toestemming: Voordat u bepaalde recepten mag invullen, heeft u mogelijk voorafgaande toestemming nodig, wat betekent dat uw zorgaanbieder het recept bij uw verzekering moet indienen voordat de dekking wordt goedgekeurd.

• Dosering van kwaliteitszorg: uw gezondheidsplan kan uw voorschriften controleren om ervoor te zorgen dat de hoeveelheid en dosering in overeenstemming zijn met de aanbevelingen van de FDA voordat de dekking wordt goedgekeurd.

• Staptherapie: bij sommige plannen moet u mogelijk eerst een goedkoper medicijn proberen voordat u de dekking van een duurder medicijn goedkeurt.

Medicare

In tegenstelling tot particuliere ziektekostenverzekeringen, dekt Original Medicare (Medicare delen A en B) geen geneesmiddelen op recept. Medicare Part D is in 2003 opgericht om dekking op recept te bieden voor ingeschrevenen van Medicare en vereist het kopen van een particulier receptplan.

Er zijn een paar manieren om dekking op recept te krijgen zodra u in aanmerking komt voor Medicare, die doorgaans 65 jaar is (of jonger als u voldoet aan de kwalificaties voor invaliditeit). De opties zijn:

• Een op zichzelf staand Medicare Part D Prescription Drug Plan, dat kan worden gebruikt in combinatie met Original Medicare
• Een Medicare Advantage-plan dat deel D-medicatie op recept omvat (deze Medicare Advantage-plannen staan ​​​​bekend als MAPD)
• Aanvullende dekking van Medicaid (de dekking loopt via Deel D) of uw werkgever of de werkgever van een echtgenoot (inclusief gepensioneerdendekking die als vergelijkbaar wordt beschouwd met Deel D-dekking).

Medicaid

Medicaid is een gezamenlijk programma van de federale staat dat medische hulp betaalt aan individuen en gezinnen met een laag inkomen en relatief weinig vermogen. Geneesmiddelen op recept worden in elke staat gedekt door Medicaid, waarbij ontvangers een kleine copay betalen of niets.

Mensen die dubbel in aanmerking komen voor Medicaid en Medicare ontvangen echter dekking voor geneesmiddelen op recept via Medicare Part D.Medicare biedt een Extra Help-programma, dat de premie en het grootste deel van de kosten voor het receptplan voor Medicaid-deelnemers betaalt.

Andere opties

Als u een grootmoeder- of grootvaderplan heeft dat geen geneesmiddelen op recept dekt, of als u niet verzekerd bent, zijn er op zichzelf staande plannen voor geneesmiddelen op recept en kortingsplannen beschikbaar.

Deze plannen kunnen worden aangeboden door verzekeringsmaatschappijen, apotheken, geneesmiddelenfabrikanten of belangenbehartigings-/lidmaatschapsorganisaties zoals AARP.

Stand-alone dekking van geneesmiddelen

Geneesmiddelenverzekering op recept is beschikbaar als een op zichzelf staand plan. Het werkt vergelijkbaar met een ziektekostenverzekering: u betaalt een jaarlijkse premie en heeft dan een copay of co-assurantiekost bij de apotheek.

Deze plannen worden vaak aangeboden via grote werkgevers, of u kunt zelf een polis kopen. Het meest bekende type stand-alone plan is Medicare Part D, hoewel er wel particuliere plannen bestaan. Als u een dergelijk plan overweegt, lees dan de kleine lettertjes zorgvuldig door, zodat u weet wat er onder valt.

Drugskortingsplan

Hoewel het geen verzekering is, zijn kortingsplannen voor medicijnen in deze context de moeite waard om te weten, omdat ze u kunnen helpen de kloof te overbruggen als het gaat om contante kosten.

Plannen worden vaak aangeboden door ketenapotheken en medicijnfabrikanten. Bij een kortingsplan krijgt u een percentage van de totale kosten, vergelijkbaar met het gebruik van een coupon. U betaalt meestal een maandelijkse of jaarlijkse vergoeding en ontvangt een kaart om aan uw apotheker te tonen. Sommige abonnementen, zoals Refill Wise, zijn gratis te gebruiken, maar zijn alleen goed bij bepaalde apotheken.

Als u een duur recept nodig heeft, kijk dan op de website van de fabrikant voor een kortingsplan voor geneesmiddelen. Sommige coupons zijn alleen beschikbaar voor gebruik zonder verzekering, terwijl andere de copay- of co-assurantiekosten kunnen dekken.

Zelfs met een kortingsplan kunt u nog steeds een aanzienlijk bedrag betalen voor dure medicijnen.

Voorschriften zijn duur en het hebben van voldoende dekking kan het verschil maken tussen het kunnen betalen van uw medicijnen of het moeten missen. Als u moeite heeft om uw recepten te betalen, zijn er programma’s voor recepthulp beschikbaar om u te helpen.

Zorg er altijd voor dat u duidelijk weet waarom u een bepaald recept nodig heeft en of een meer betaalbare optie een geschikt alternatief kan zijn. Praat met uw zorgverlener over uw opties.