De feiten over hiv en baarmoederhalskanker

Mensen met hiv hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van bepaalde vormen van kanker, waarvan er een aantal kunnen worden geclassificeerd als AIDS-definiërende aandoeningen. Onder hen is invasieve baarmoederhalskanker (ICC), een ziektestadium waarbij kanker zich buiten het oppervlak van de baarmoederhals verspreidt naar diepere weefsels van de baarmoederhals en andere delen van het lichaam.

Hoewel ICC zich kan ontwikkelen bij zowel HIV-geïnfecteerde als niet-geïnfecteerde vrouwen, kan de incidentie bij vrouwen met HIV tot zeven keer groter zijn.

Bij vrouwen met hiv is het ICC-risico gecorreleerd met het CD4-aantal – met een bijna zesvoudige toename bij vrouwen met een CD4-aantal van minder dan 200 cellen/ml in vergelijking met vrouwen met een CD4-aantal van meer dan 500 cellen/ml.

Over baarmoederhalskanker

Humaan papillomavirus (HPV) is een belangrijke oorzaak van baarmoederhalskanker – goed voor bijna alle gedocumenteerde gevallen. Zoals met alle papillomavirussen, veroorzaakt HPV infecties in bepaalde cellen van de huid en slijmvliezen, waarvan de meeste onschadelijk zijn.

Van ongeveer 40 soorten HPV is bekend dat ze seksueel overdraagbaar zijn en infecties rond de anus en geslachtsdelen kunnen veroorzaken, waaronder genitale wratten. Hiervan kunnen 15 typen met een “hoog risico” leiden tot het ontwikkelen van precancereuze laesies. Indien onbehandeld, kunnen de precancereuze laesies soms evolueren naar baarmoederhalskanker. Ziekteprogressie is vaak traag, het duurt jaren voordat zich zichtbare tekenen ontwikkelen. Bij mensen met een gecompromitteerd immuunsysteem (CD4 minder dan 200 cellen/ml) kan de progressie echter veel sneller zijn.

Vroege detectie door middel van regelmatige Pap-uitstrijkjes heeft de incidentie van baarmoederhalskanker de afgelopen jaren drastisch verminderd, terwijl de ontwikkeling van HPV-vaccins heeft geleid tot verdere verminderingen door het voorkomen van de risicotypen die geassocieerd zijn met 75 procent van de baarmoederhalskanker. Richtlijnen van de US Preventative Services Task Force bevelen een pap-test aan om de drie jaar van 21 tot 29 jaar, daarna co-testen van de pap-test en HPV-primaire test van 30 tot 65 om de vijf jaar, of alleen een Pap-test om de drie jaar. De andere optie is om de vijf jaar alleen op HPV te testen.

De geschatte HPV-prevalentie onder vrouwen in de VS is 26,8 procent, en van dat aantal is 3,4 procent besmet met de hoog-risico HPV-typen 16 en 18. Typen 16 en 18 zijn verantwoordelijk voor ongeveer 65% van de baarmoederhalskankers.

Baarmoederhalskanker bij vrouwen met hiv

Baarmoederhalskanker is wereldwijd de op één na meest voorkomende kanker bij vrouwen, goed voor ongeveer 225.000 sterfgevallen wereldwijd per jaar. Hoewel de meeste gevallen worden gezien in de derde wereld (vanwege het gebrek aan Pap-screening en HPV-immunisatie), is baarmoederhalskanker nog steeds verantwoordelijk voor bijna 4.000 sterfgevallen per jaar in de VS.

Nog zorgwekkender is het feit dat de incidentie van baarmoederhalskanker bij met hiv geïnfecteerde vrouwen onveranderd is gebleven sinds de introductie van antiretrovirale therapie (ART) eind jaren negentig. Dit staat in schril contrast met Kaposi-sarcoom en non-Hodgkin-lymfoom, beide AIDS-definiërende aandoeningen die in dezelfde periode met meer dan 50 procent zijn afgenomen.

Hoewel de redenen hiervoor niet volledig worden begrepen, suggereert een kleine maar relevante studie door het Fox Chase Cancer Center in Philadelphia dat vrouwen met hiv mogelijk geen baat hebben bij de HPV-vaccins die gewoonlijk worden gebruikt om de twee belangrijkste stammen van het virus (type 16 en 18). Bij vrouwen met hiv werden type 52 en 58 het vaakst gezien, die beide als een hoog risico worden beschouwd en ongevoelig zijn voor de huidige vaccinopties.

Symptomen van baarmoederhalskanker

In de vroege stadia van baarmoederhalskanker zijn er vaak zeer weinig symptomen. Tegen de tijd dat vaginale bloedingen en/of contactbloedingen optreden – twee van de meest voorkomende symptomen – kan er zich al een maligniteit hebben ontwikkeld. Af en toe kan er een vaginale massa zijn, evenals vaginale afscheiding, bekkenpijn, pijn in de onderbuik en pijn tijdens geslachtsgemeenschap.

In gevorderde stadia van de ziekte zijn hevig vaginaal bloedverlies, gewichtsverlies, bekkenpijn, vermoeidheid, verlies van eetlust en botbreuken de meest voorkomende symptomen.

Diagnose van baarmoederhalskanker

Als cervicale dysplasie wordt bevestigd, wordt deze geclassificeerd op basis van de mate van ernst. Pap-uitstrijkjesclassificaties kunnen variëren van ASCUS (atypische plaveiselcellen van onzekere betekenis) tot LSIL (laaggradige squameuze intra-epitheliale laesie) tot HSIL (hooggradige squameuze intra-epitheliale laesie). Biopsie van cellen of weefsel wordt op dezelfde manier beoordeeld als mild, matig of ernstig.

Als er een bevestigde maligniteit is, wordt deze als volgt ingedeeld naar het stadium van de ziekte op basis van het klinische onderzoek van de patiënt, variërend van stadium 0 tot stadium IV:

• Stadium 0: een carcinoom in situ (een gelokaliseerde maligniteit die zich niet heeft verspreid)
• Stadium I: Baarmoederhalskanker die in de baarmoederhals is gegroeid, maar zich niet verder heeft verspreid
• Stadium II: baarmoederhalskanker die zich heeft verspreid, maar niet buiten de wanden van het bekken of het onderste derde deel van de vagina
• Stadium III: Baarmoederhalskanker die zich buiten de bekkenwand of het onderste derde deel van de vagina heeft verspreid, of hydronefrose heeft veroorzaakt (ophoping van urine in de nier als gevolg van een obstructie van de urineleider) of het niet-functioneren van de nier
• Stadium IV: baarmoederhalskanker die zich buiten het bekken heeft verspreid naar aangrenzende of verre organen, of waarbij slijmvliesweefsel van de blaas of het rectum is betrokken

Behandeling van baarmoederhalskanker

De behandeling van pre-kanker of baarmoederhalskanker wordt voor een groot deel bepaald door de classificatie of stadiëring van de ziekte. De meeste vrouwen met milde (laaggradige) dysplasie zullen spontane regressie van de aandoening ondergaan zonder behandeling, waarbij alleen regelmatige controle nodig is.

Voor degenen bij wie dysplasie voortschrijdt, kan behandeling nodig zijn. Dit kan de vorm aannemen van een ablatie (vernietiging) van cellen door elektrocauterisatie, laser of cryotherapie (bevriezing van cellen); of door resectie (verwijdering) van cellen door middel van elektrochirurgische excisie (ook bekend als lus-elektrochirurgische excisieprocedure of LEEP) of conisatie (de conische biopsie van weefsel).

De behandeling van baarmoederhalskanker kan variëren, hoewel de nadruk meer wordt gelegd op vruchtbaarheidssparende therapieën. De behandeling kan de vorm aannemen van een of meer van de volgende, afhankelijk van de ernst van de ziekte:

• Chemotherapie
• Bestralingstherapie
• Chirurgische procedures, waaronder LEEP, conisatie, hysterectomie (verwijdering van de baarmoeder) of trachelectomie (verwijdering van de baarmoederhals met behoud van de baarmoeder en eierstokken).

Over het algemeen krijgt 35% van de vrouwen met baarmoederhalskanker een recidief na behandeling.

In termen van mortaliteit zijn overlevingspercentages gebaseerd op het stadium van de ziekte op het moment van diagnose. Over het algemeen hebben vrouwen met de diagnose stadium 0 een overlevingskans van 93%, terwijl vrouwen in stadium IV een overlevingspercentage van 16% hebben.

Preventie van baarmoederhalskanker

Traditionele veiligere sekspraktijken, uitstrijkjes en HPV-vaccinatie worden beschouwd als de drie belangrijkste methoden voor preventie van baarmoederhalskanker. Bovendien wordt de tijdige start van ART als essentieel beschouwd voor het verminderen van het ICC-risico bij vrouwen met hiv.

Het Adviescomité voor immunisatiepraktijken (ACIP) stelt routinevaccinatie voor voor jongens en meisjes van 11 tot 12 jaar, evenals voor mannen en vrouwen tot 26 jaar die geen vaccinatiereeks hebben gehad of voltooid.

Twee vaccins zijn momenteel goedgekeurd voor gebruik: Gardasil9 en Cervarix. Gardasil 9 is de enige goedgekeurde optie die momenteel beschikbaar is in de VS en is geïndiceerd voor mensen van 9 tot 45 jaar.

Hoewel Pap-uitstrijkjes worden aanbevolen voor screeningdoeleinden, vereist bevestiging van baarmoederhalskanker of cervicale dysplasie (de abnormale ontwikkeling van cellen in de baarmoederhalswand) een biopsie voor onderzoek door een patholoog.

Hoewel de vaccins niet tegen alle HPV-typen kunnen beschermen, bevestigen onderzoekers van het Fox Chase Cancer Center dat hiv-positieve vrouwen met ART veel minder kans hebben op hoog-risico HPV-typen 52 en 58 dan hun onbehandelde tegenhangers. Dit versterkt het argument dat vroege ART de sleutel is tot het voorkomen van zowel hiv-gerelateerde als niet-hiv-gerelateerde kankers bij mensen met hiv.

Toekomstige therapieën en strategieën

Wat betreft het ontwikkelen van strategieën, hebben recente studies gesuggereerd dat het vaak voorgeschreven antiretrovirale geneesmiddel, lopinavir (te vinden in het geneesmiddel met een vaste dosiscombinatie Kaletra), in staat zou kunnen zijn om hooggradige cervicale dysplasie te voorkomen of zelfs om te keren. Vroege resultaten lieten een hoge mate van werkzaamheid zien bij intravaginale toediening in tweemaal daagse doses gedurende drie maanden.

Als de resultaten kunnen worden bevestigd, kunnen vrouwen op een dag baarmoederhalskanker voor kanker thuis behandelen, terwijl mensen met hiv HPV kunnen voorkomen als onderdeel van hun standaard ART.