Vagale manoeuvres voor supraventriculaire tachycardie

Een reeks technieken kan door patiënten of artsen worden uitgevoerd om veelvoorkomende hartafwijkingen te verminderen, maar voorzichtigheid is geboden.

Supraventriculaire tachycardie (SVT) is een veel voorkomende hartafwijking die zich presenteert als een snelle hartslag. SVT is een algemene term die wordt toegepast op elke tachycardie die ontstaat boven de ventrikels en waarbij atriaal weefsel of atrioventriculair (AV) knoopweefsel betrokken is. Deze hartritmestoornis kan optreden bij gezonde personen en kan symptomen omvatten als pijn op de borst, hartkloppingen, kortademigheid, zweten, zich flauw voelen en, in zeldzame gevallen, kan bewusteloosheid optreden. De incidentie van SVT is ongeveer 35 gevallen per 100.000 patiënten met een prevalentie van 2,25 gevallen per 1.000 in de algemene bevolking.

Het behandelen van SVT omvat meestal een combinatie van vagale manoeuvres (VM), medicijnen of elektrische therapie. Het gebruik van VM als een eerstelijns managementinstrument voor de reversie van SVT in zowel de spoedeisende geneeskunde als de preklinische spoedeisende zorg vereist voortdurend onderzoek en verfijning om zowel de geschiktheid als de effectiviteit ervan te bepalen.

Om te begrijpen hoe een vagale manoeuvre werkt om een ​​snelle hartslag te vertragen of te beëindigen, is het belangrijk om de pathofysiologie te begrijpen die ten grondslag ligt aan SVT. SVT is een snelle hartslag die ontstaat in de kamers boven de ventrikels. SVT kan verschillende oorzaken hebben, zoals structurele afwijkingen en hartfalen. Het gebruik van VM voor SVT-beheer vereist ook dat wordt gedefinieerd wat een supraventriculaire aritmie is en hoe dit effectief kan worden beëindigd door een verhoogde myocardiale ongevoeligheid. Er zijn meerdere classificaties van SVT, gebaseerd op het elektrische pad dat uit de atria wordt gehaald:

Atrioventriculaire nodale terugkerende tachycardie (AVNRT) – Dit is de meest voorkomende paroxysmale SVT. Patiënten met AVNRT vertonen dubbele atrioventriculaire nodale ingangen met verschillende elektrofysiologische eigenschappen, de snelle en langzame paden die fungeren als de twee ledematen van het terugkerende circuit. De snelle ingangen nabij de compacte AV-knoop, en de langzame ingangen nabij de os van de coronaire sinus.

Atrioventriculaire re-entry tachycardie (AVRT) – Het mechanisme van AVRT verschilt in het bestaan ​​van accessoire paden (bundels van Kent). Deze geleidende accessoire paden gaan door het atrioventriculaire septum en zorgen zo voor een groter terugkeercircuit, zij het een die door de AV-knoop gaat en op dezelfde manier wordt beïnvloed door een verhoogde vagale tonus.

De nervus vagus levert parasympathische motorvezels aan het myocardium. VM omvat verschillende technieken die worden gebruikt om aorta-baroreceptoren te stimuleren die zich binnen de wanden van de aortaboog en in de halsslagaders bevinden. Deze receptoren veroorzaken een toename van de vagale tonus, die een bradycardie-respons op het niveau van de AV-knoop stimuleert. Dit verlengt de ongevoeligheid van het knoopweefsel en verstoort het terugkeercircuit.

Vagale manoeuvretechnieken

In de geneeskunde zijn meerdere varianten van VM gebruikt. Deze technieken omvatten:

• Hoesten: Hoesten wekt dezelfde fysiologische reactie op als neerleggen (zie hieronder), maar kan gemakkelijker uit te voeren zijn. De hoest moet krachtig en aanhoudend zijn (dwz een enkele hoest zal waarschijnlijk niet effectief zijn bij het beëindigen van een aritmie).
• Koude stimulus op het gezicht: bij deze techniek wordt het gezicht van een patiënt ondergedompeld in ijskoud water. Alternatieve methoden zijn het plaatsen van een ijszak op het gezicht of een washandje gedrenkt in ijswater. De koude prikkels op het gezicht zouden ongeveer 10 seconden moeten duren. Deze actie creëert een fysiologische reactie die lijkt op een persoon die wordt ondergedompeld in koud water (duikreflex).
• Carotismassage: deze techniek wordt uitgevoerd met de nek van de patiënt in een uitgestrekte positie, het hoofd weggedraaid van de kant die wordt gemasseerd. Er mag slechts één kant tegelijk worden gemasseerd. Er wordt druk uitgeoefend onder de hoek van de kaak in een zachte cirkelvormige beweging gedurende ongeveer 10 seconden. De patiënt moet de hele tijd worden gecontroleerd. Merk op dat deze techniek niet voor iedereen wordt aanbevolen. Patiënten met stenose van de halsslagader en een voorgeschiedenis van roken, bijvoorbeeld, zijn mogelijk geen goede kandidaten voor de procedure.
• Kokhalzen: Kokhalzen stimuleert de nervus vagus en kan een episode van SVT stoppen. Een tongspatel wordt kort in de mond van de patiënt ingebracht en raakt de achterkant van de keel aan, waardoor de persoon reflexmatig gaat kokhalzen. De kokhalsreflex stimuleert de nervus vagus.
• Naar beneden dragen: deze techniek wordt medisch de valsalva-manoeuvre genoemd en is een van de meest gebruikelijke manieren om de nervus vagus te stimuleren. De patiënt wordt geïnstrueerd om te dragen alsof ze een stoelgang hebben. In feite verloopt de patiënt tegen een gesloten glottis. Een alternatieve manier om een ​​valsalva-manoeuvre uit te voeren, is door de patiënt te vertellen dat hij gedurende 15-20 seconden door een verstopt rietje of vat van een injectiespuit van 10 ml moet blazen. Deze manoeuvres verhogen de intrathoracale druk en stimuleren de nervus vagus.

Vier fasen van valsalva-manoeuvre

De eerste verklaring achter het proces van het gebruik van een valsalva-manoeuvre werd in 1936 beschreven door Hamilton et al. en wordt vandaag de dag nog steeds erkend om zijn nauwkeurigheid. Ze beschreven vier fasen die optreden wanneer een manoeuvre wordt geprobeerd:

1. Een voorbijgaande toename van de aortadruk en een compenserende afname van de hartslag als gevolg van verhoogde intrathoracale druk die wordt gegenereerd tijdens het vroeg inhouden van de adem en inspanning tegen een gedefinieerde weerstand.
2. Einde van de voorbijgaande periode, met afnemende aortadruk (en bijbehorende baroreceptorstimulatie) en toenemende hartslag.
3. Einde van de belastingsfase van de manoeuvre, met afnemende aortadruk en compenserende stijging van de hartslag (laat in fase 3).
4. Verhoogde veneuze terugkeer die leidt tot een toenemende aortadruk en compenserende verlaging van de hartslag (terugkeer naar rusthartslag laat in de fase).

De pathofysiologische basis van de werking van de vier fasen van de manoeuvre is gebaseerd op de aard van de toegenomen ongevoeligheid van AV-knoopweefsel, met name op het effect van vagale activiteit. Dit effect treedt op door verhoogde intrathoracale druk die leidt tot baroreceptorstimulatie, zoals aangetoond door de hartslag en bloeddrukreacties.

Het best beschikbare bewijs dat momenteel beschikbaar is, met name het werk van Taylor en Wong (2004), ondersteunt de volgende drie criteria in een evidence-based praktijkmodel van de valsalva-manoeuvre voor SVT-reversie in de spoedeisende hulp:

1. Rugligging – maximale baroreflexgevoeligheid wordt bereikt in rugligging, waarbij syncope en andere bijwerkingen eerder worden waargenomen bij zittende of staande patiënten.
2. De duur van de belasting van 15 seconden – veelgebruikte duur is 15 en 20 seconden, waarbij de eerste wordt aanbevolen voor de noodinstelling en de langere duur die wordt aanbevolen voor de diagnostische instelling. Over het algemeen moet de duur de autonome respons maximaliseren en door de patiënt worden getolereerd om effectief te zijn.
3. Een intrathoracale/intraorale druk (open glottis) van 40 mmHg – onderzoeken suggereren dat drukniveaus van 30 mmHg of lager niet effectief zijn bij het genereren van een geschikte vagale respons, of dat drukniveaus boven 50 mmHg waarschijnlijk leiden tot het optreden van bijwerkingen zoals retinale bloeding of beroerte. Het gebruik van 40 mmHg als veilige druk wordt ondersteund.

Preventieve maatregelen

Patiënten moeten worden geïnstrueerd hoe ze VM correct moeten uitvoeren voordat ze een poging wagen. Bovendien wordt halsslagadermassage alleen aanbevolen voor geselecteerde patiënten en mag deze alleen door een arts worden uitgevoerd.

Het is essentieel om te begrijpen dat het niet altijd gepast is om een ​​patiënt een VM te laten proberen. Als de patiënt bijvoorbeeld SVT heeft en onstabiel is, kan VM de definitieve behandeling, zoals cardioversie, uitstellen. Enkele mogelijke complicaties zijn duizeligheid en een aritmie die uit de ventrikels komt.

De meeste patiënten kunnen gemakkelijk worden geleerd hoe ze VM moeten uitvoeren en ze kunnen bijna overal worden gedaan. Als een arts ervoor zorgt dat een patiënt een geschikte kandidaat is voor VM, kan de patiënt worden geïnstrueerd om in sommige situaties thuis manoeuvres uit te voeren.

Het beheer van SVT met behulp van VM is gebaseerd op een eeuwenoude procedure, die in de loop van de tijd slechts kleine wijzigingen heeft ondergaan. De identificatie van specifieke soorten nodale re-entry tachycardie kan, met verder onderzoek, identificeren welk SVT-ritme het beste kan terugkeren met behulp van VM in de vroege stadia van aritmie. Verder preklinisch onderzoek en onderzoek op de afdeling spoedeisende hulp kan voordelen opleveren voor de VM-praktijk door de duur van de symptomen en het succes van reversie, een geschikte hersteltijd tussen VM-pogingen en het aantal VM-pogingen dat een maximaal reversie-effect oplevert vóór andere therapeutische interventie te onderzoeken.