Wanneer moeten stents worden gebruikt bij coronaire hartziekte?

Het routinematig gebruik van stents bij patiënten met stabiele coronaire hartziekte (CAD) werd sterk uitgedaagd in de COURAGE-studie, die voor het eerst werd gerapporteerd in 2007. In deze studie werden patiënten met stabiele CAD gerandomiseerd om alleen optimale medische therapie of optimale medische therapie samen met stents. De studie toonde geen verschil in uitkomsten tussen de twee groepen na 4,6 jaar.

Weerstand tegen de resultaten van het COURAGE-onderzoek

De resultaten van de COURAGE-studie hadden ervoor moeten zorgen dat alle cardiologen opnieuw moesten evalueren wanneer ze stents gebruiken en bij welke patiënten. Maar veel cardiologen veranderden hun praktijken met betrekking tot stents niet. Hun grondgedachte was dat velen geloofden dat het openen van blokkades met stents gewoon effectiever moet zijn dan medische therapie bij het voorkomen van hartaanvallen en overlijden. Daarom moeten de resultaten van COURAGE verkeerd zijn. Ze geloofden dat het waarschijnlijk was dat de follow-up op langere termijn de waarheid zou onthullen.

Maar in november 2015 werden de definitieve langetermijnresultaten van COURAGE gepubliceerd. Na bijna 12 jaar follow-up gaven stents nog steeds geen voordeel ten opzichte van optimale medische therapie.

Details van het COURAGE-onderzoek

In de COURAGE-studie werden 2.287 patiënten met stabiel CAD (“stabiel” CAD betekent dat acuut coronair syndroom niet optreedt) gerandomiseerd om ofwel optimale medicamenteuze therapie alleen of optimale medicamenteuze therapie samen met stents te ontvangen. De incidentie van daaropvolgende hartaanvallen en sterfgevallen werd getabelleerd.

Er was geen verschil in uitkomsten tussen de groepen. Patiënten die stents kregen, hadden hun anginasymptomen echter beter onder controle dan patiënten die alleen medicamenteuze behandeling kregen, maar hun risico op een hartaanval en overlijden was niet verbeterd.

In de vervolganalyse van 2015 werd gekeken naar de sterfteverschillen op lange termijn tussen de twee groepen. Na gemiddeld 11,9 jaar was er geen significant verschil. Vijfentwintig procent van de patiënten die stents kregen, was overleden, vergeleken met 24 procent van de patiënten die alleen met medische therapie werden behandeld.

Onderzoekers keken naar talloze subgroepen van patiënten om te zien of een bepaalde subgroep het misschien beter had gedaan met stents. Ze vonden er geen die dat deed.

Wanneer moeten stents worden gebruikt?

Het lijkt nu duidelijk dat stents niet mogen worden gebruikt als eerstelijnstherapie bij stabiel CAD om hartaanvallen te voorkomen, omdat stents in deze omstandigheid niet effectiever zijn in het voorkomen van hartaanvallen dan optimale medische therapie. In feite is er een reële vraag hoeveel stents überhaupt nuttig zijn voor de behandeling van stabiele angina.

Stents mogen, in stabiel CAD, alleen worden gebruikt als er ondanks optimale medische therapie nog steeds sprake is van significante angina.

Hoe kunnen de COURAGE-resultaten worden verklaard?

De resultaten van de COURAGE-studie zijn compatibel met het nieuwe denken over CAD en hoe hartaanvallen optreden. Hartaanvallen worden niet veroorzaakt door een stabiele plaque die geleidelijk groeit om een ​​slagader te blokkeren. In plaats daarvan worden ze veroorzaakt door een plaque die gedeeltelijk scheurt, waardoor de plotselinge vorming van een bloedstolsel in de slagader ontstaat, die vervolgens de slagader plotseling blokkeert. Breuk en stolling zijn waarschijnlijk net zo waarschijnlijk in een plaque die slechts 10 procent van de slagader blokkeert als in een plaque die 80 procent blokkeert.

Het plaatsen van de “aanzienlijke” plaques zal helpen om eventuele angina te verlichten die wordt veroorzaakt door de blokkade zelf. Maar blijkbaar zal het het risico op acute hartaanvallen niet verminderen, vooral omdat veel van deze hartaanvallen worden geassocieerd met plaques die cardiologen traditioneel ‘onbeduidend’ noemen.

Het voorkomen van het acute scheuren van plaques, en daarmee het voorkomen van hartaanvallen, lijkt steeds meer op een medisch probleem in plaats van op een ‘sanitair probleem’. Het kan het beste worden behandeld met medicijnen en veranderingen in levensstijl. Het “stabiliseren” van plaques in de kransslagaders (waardoor ze minder snel scheuren) vereist een agressieve beheersing van cholesterol, bloeddruk en ontsteking. Het vereist ook regelmatige lichaamsbeweging en maakt stolling minder waarschijnlijk. Agressieve medicamenteuze therapie omvat aspirine, statines, bètablokkers en bloeddrukmedicatie (indien nodig).

Als u stabiele CAD heeft – of een stent al dan niet nodig is om uw angina te behandelen – om hartaanvallen echt te voorkomen, moet u deze agressieve medische therapie ondergaan. Overleg met uw cardioloog wat in uw geval de optimale medische therapie is.