De definitie van medische noodzaak in de ziektekostenverzekering

Ziektekostenverzekeringen bieden alleen dekking voor gezondheidsgerelateerde diensten die volgens hen medisch noodzakelijk zijn.

Medicare definieert bijvoorbeeld medisch noodzakelijk als: “Diensten of benodigdheden die nodig zijn om uw medische toestand te diagnosticeren of te behandelen en die voldoen aan geaccepteerde normen van medische praktijk.” Medische noodzaak verwijst naar een beslissing van uw gezondheidsplan dat uw behandeling, test of procedure noodzakelijk is voor uw gezondheid of om een ​​gediagnosticeerd medisch probleem te behandelen.

De meeste zorgplannen vergoeden niet voor gezondheidszorg die zij medisch niet noodzakelijk achten. Het meest voorkomende voorbeeld is een cosmetische ingreep, zoals het injecteren van medicijnen (zoals Botox) om rimpels in het gezicht te verminderen of een buikwandcorrectie. Veel zorgverzekeraars dekken ook geen procedures waarvan zij vaststellen dat ze experimenteel zijn of waarvan niet is bewezen dat ze werken.

Maar ‘cosmetische’ procedures die worden uitgevoerd voor herstellende doeleinden worden over het algemeen gedekt door de ziektekostenverzekering, zoals borstreconstructie na een borstamputatie, plastische chirurgie na een verwonding of reparatie van aangeboren afwijkingen zoals een gespleten gehemelte.

Criteria om medische noodzaak te bepalen

Medicare en particuliere verzekeraars hebben verschillende criteria om te bepalen of een bepaalde procedure medisch noodzakelijk is op basis van de omstandigheden van de patiënt. Medicare maakt gebruik van nationale dekkingsbepalingen en particuliere Medicare-plannen (dwz Medicare Advantage) gebruiken lokale dekkingsbepalingen om ervoor te zorgen dat aan de criteria voor medische noodzaak wordt voldaan.

Particuliere verzekeraars die niet-Medicare-plannen aanbieden, kunnen hun eigen criteria bepalen (die al dan niet de criteria van Medicare weerspiegelen), hoewel ze verplicht zijn om dekking te bieden die in overeenstemming is met de staats- en federale uitkeringsmandaten.

Voor individuele en kleine groepsverzekeringen met ingangsdatum van januari 2014 of later, omvat dit dekking voor de essentiële gezondheidsvoordelen zoals gedefinieerd door de Affordable Care Act. Maar staten bepalen de exacte normen waaraan plannen moeten voldoen om te voldoen aan de essentiële vereisten voor gezondheidsvoordelen.

Medisch gebruik van marihuana

Het gebruik van marihuana om medische redenen is een prominent geval van ‘medische noodzaak’. Cannabis is een plant met actieve ingrediënten waarvan door patiënten algemeen wordt gemeld dat ze effectief zijn bij pijnbestrijding voor verschillende aandoeningen, meestal neuropathisch van aard, waar gewone farmaceutische pijnstillers niet goed hebben gewerkt.

Medicinale marihuana werd voor het eerst legaal volgens de staatswetten met de goedkeuring van Proposition 215 van Californië in 1996. Vanaf medio 2021 is het medische gebruik van cannabis legaal in 36 staten en het District of Columbia, evenals in vier van de vijf Amerikaanse territoria.

Als een Schedule I-medicijn onder de Controlled Substance Act is marihuana echter illegaal volgens de federale wetgeving. Schedule I-medicijnen worden door de Drug Enforcement Administration gedefinieerd als “momenteel niet geaccepteerd medisch gebruik en een hoog potentieel voor misbruik.” Interessant is dat cocaïne en methamfetamine beide geclassificeerd zijn als Schedule II-drugs, waardoor ze een trede lager staan ​​op het DEA-systeem voor het classificeren van “aanvaardbaar medisch gebruik en het misbruik- of afhankelijkheidspotentieel van het medicijn”.

Marihuana is ook niet goedgekeurd door de FDA, deels omdat de Schedule 1-classificatie het voor de FDA moeilijk heeft gemaakt om adequate onderzoeken uit te voeren om de veiligheid en werkzaamheid te bepalen. In de afgelopen vier decennia zijn er herhaaldelijk voorstellen gedaan om de Schedule 1-classificatie voor marihuana te wijzigen. En hoewel de DEA tot nu toe heeft geweigerd de classificatie van marihuana te wijzigen, heeft het bureau in 2018 bepaalde door de FDA goedgekeurde CBD-producten (met een THC-gehalte van minder dan 0,1%) verlaagd van schema 1 naar schema 5.

De DEA kwam in 2016 ook overeen om het aantal door DEA goedgekeurde faciliteiten voor onderzoeksdoeleinden te verhogen. Vanaf 2021 is er nog maar één zo’n faciliteit (aan de Universiteit van Mississippi), maar de DEA merkte in 2019 op dat ze “vooruitgang boeken in het programma om extra marihuanatelers te registreren voor federaal geautoriseerd onderzoek, en zullen samenwerken met andere relevante federale agentschappen om de nodige volgende stappen te bespoedigen.”

Voorlopig echter, vanwege de classificatie van marihuana als een Schedule I-medicijn (met “momenteel geen geaccepteerd medisch gebruik”), de onwettigheid ervan volgens federale wetten en het ontbreken van enige goedkeuring door de FDA, dekken ziekteverzekeringsplannen medische marihuana niet, ongeacht of de staatswet het legaal acht, en ongeacht of een zorgaanbieder het medisch noodzakelijk acht. Maar bepaalde door de FDA goedgekeurde synthetische THC kan worden opgenomen in de lijst met gedekte geneesmiddelen van een ziektekostenverzekering.

Voorafgaande autorisatie, verwijzingen en netwerkregels: raadpleeg uw gezondheidsplan

Het is belangrijk om te onthouden dat wat u of uw zorgverlener definieert als medisch noodzakelijk, mogelijk niet in overeenstemming is met de dekkingsregels van uw zorgverzekering. Voordat u een procedure ondergaat, vooral een die mogelijk duur is, moet u uw voordelenhandboek bekijken om er zeker van te zijn dat deze wordt gedekt. Als u het niet zeker weet, bel dan de medewerker van de klantenservice van uw zorgverzekering.

Het is ook belangrijk om eventuele regels te begrijpen die uw gezondheidsplan kan hebben met betrekking tot pre-autorisatie. Uw plan kan vereisen dat u en uw zorgverlener goedkeuring krijgen van het gezondheidsplan voordat een niet-spoedeisende procedure wordt uitgevoerd, zelfs als dit medisch noodzakelijk wordt geacht en door het plan wordt gedekt, anders kan het plan de claim afwijzen.

En afhankelijk van de regels van uw zorgverzekering moet u mogelijk een verwijzing krijgen van uw eerstelijnszorgaanbieder en/of uw behandeling krijgen van een medische zorgverlener binnen het netwerk van de zorgverzekering. Als u zich niet houdt aan de regels die uw plan heeft, kunnen zij de claim weigeren, zelfs als de behandeling medisch noodzakelijk is.

Voor bepaalde dure recepten kan uw gezondheidsplan een stappentherapieprotocol hebben. Dit zou betekenen dat u eerst goedkopere medicijnen moet proberen, en het gezondheidsplan zou alleen voor het duurdere medicijn betalen als en wanneer de andere opties niet werken.

Begrijp uw recht om in beroep te gaan

Gezondheidsplannen hebben beroepsprocedures (robuuster gemaakt onder de Affordable Care Act) waarmee patiënten en hun zorgverleners in beroep kunnen gaan wanneer een pre-autorisatieverzoek wordt afgewezen of een claim wordt afgewezen.

Hoewel er geen garantie is dat het beroep succesvol zal zijn, garandeert de ACA uw recht op een externe beoordeling als uw beroep niet succesvol is via het interne beoordelingsproces van uw zorgverzekeraar, ervan uitgaande dat u geen grootvaderstelsel heeft.