Wat is een zorgaanbieder?

Een zorgaanbieder is een persoon of bedrijf die u zorg verleent. Met andere woorden, uw zorgverlener zorgt voor u.

De term “zorgverlener” wordt soms ten onrechte gebruikt om te verwijzen naar een ziektekostenverzekering, maar een zorgverzekering is iets anders dan gezondheidszorg. Uw zorgverzekering betaalt uw zorgaanbieder voor de diensten die zij u verlenen, ervan uitgaande dat de dienst wordt gedekt en u hebt voldaan aan uw verantwoordelijkheden voor het delen van de kosten.

De zorgverzekeraar of het zorgplan is de betaler, terwijl de aanbieder de entiteit is die uw medische aandoening daadwerkelijk behandelt.

Wie zijn zorgaanbieders?

De zorgverlener waarmee u waarschijnlijk het meest bekend bent, is uw huisarts (PCP) of de specialisten die u ziet wanneer u bepaalde specifieke medische zorg nodig heeft. Maar er zijn allemaal verschillende soorten zorgverleners. Elke vorm van zorg die u nodig heeft, wordt verleend door een of andere zorgaanbieder.

Hier zijn enkele voorbeelden van zorgverleners die geen arts zijn:

• De fysiotherapeut die u helpt herstellen van uw knieblessure
• Het thuiszorgbedrijf dat uw bezoekende verpleegkundige levert
• Het duurzame bedrijf in medische apparatuur dat uw huis van zuurstof of rolstoel voorziet
• Uw apotheek
• Het laboratorium dat uw bloedonderzoeken doet en verwerkt
• De beeldvormingsfaciliteit die uw mammogrammen, röntgenfoto’s en MRI-scans (magnetic resonance imaging) maakt
• De logopedist die met u samenwerkt om ervoor te zorgen dat u na een beroerte veilig voedsel kunt doorslikken
• De polikliniek chirurgie waar u uw colonoscopie heeft laten doen
• Het gespecialiseerde laboratorium dat uw DNA-test doet
• De spoedeisende hulp of inloopkliniek in uw buurtwinkelcentrum
• Het ziekenhuis waar u intramurale (of in sommige gevallen poliklinische) zorg krijgt
• De spoedeisende hulp die u stabiliseert bij een ongeval of ernstige ziekte

Waarom het uitmaakt

Naast uw persoonlijke voorkeuren over welke aanbieders u liever voor u laat zorgen, is uw keuze van aanbieders van belang om financiële en verzekeringstechnische redenen.

De meeste zorgplannen hebben providernetwerken. Deze netwerken zijn groepen aanbieders die hebben afgesproken om tegen een gereduceerd tarief diensten te verlenen aan de leden van het zorgplan en die voldoen aan de kwaliteitsnormen die door uw verzekeraar worden gesteld. Uw gezondheidsplan geeft er de voorkeur aan dat u de providers binnen het netwerk gebruikt in plaats van externe providers.

In feite zullen gezondheidsonderhoudsorganisaties (HMO’s) en exclusieve leveranciersorganisaties (EPO’s) over het algemeen niet betalen voor diensten die u krijgt van een zorgverlener die buiten het netwerk is, behalve in noodsituaties.

Preferred provider-organisaties (PPO’s) en in mindere mate point-of-service (POS)-gezondheidsplannen betalen meestal voor zorg die wordt geleverd door externe providers. Ze stimuleren u echter om uw zorg van hun netwerkaanbieders te krijgen door een hoger eigen risico, eigen bijdrage en/of co-assurantie en een eigen maximumbedrag op te leggen wanneer u een provider buiten het netwerk gebruikt.

Als u van uw arts of andere zorgaanbieder houdt, maar deze niet in het netwerk van uw zorgplan zit, heeft u opties waarmee u in het netwerk toegang krijgt tot uw voorkeursaanbieders:

Tijdens uw volgende open inschrijvingsperiode kunt u overschakelen naar een gezondheidsplan dat hen in zijn netwerk omvat. (Dit is misschien makkelijker gezegd dan gedaan, afhankelijk van de opties die voor u beschikbaar zijn. Als u bent ingeschreven voor een dekking van een werkgever, worden uw keuzes beperkt door de opties die de werkgever biedt. Als u uw eigen dekking aanschaft in de individuele/gezinsmarktplaats, worden uw keuzes beperkt door de planopties en het type dekking dat verzekeraars in uw regio beschikbaar stellen.)

U kunt ook een beroep doen op uw zorgverzekering met het verzoek om de zorg die u krijgt van deze aanbieder buiten het netwerk te dekken alsof het zorg binnen het netwerk is. Uw gezondheidsplan is mogelijk bereid om dit te doen als u midden in een complex behandelingsregime zit dat wordt toegediend of beheerd door deze zorgverlener, of als uw zorgverlener de enige lokale optie is om de behandeling te geven die u nodig heeft.

Een andere reden waarom uw abonnement dit kan toestaan, is als u het abonnement kunt laten zien waarom uw provider een betere keuze is voor deze service dan een provider in het netwerk.

Heeft u bijvoorbeeld kwaliteitsgegevens waaruit blijkt dat deze chirurg een significant lager percentage postoperatieve complicaties heeft dan de chirurg in het netwerk? Kunt u aantonen dat deze chirurg aanzienlijk meer ervaring heeft met het uitvoeren van uw zeldzame en gecompliceerde procedure?

Als de chirurg binnen het netwerk de procedure die u nodig hebt slechts zes keer heeft gedaan, maar uw chirurg buiten het netwerk dit tien jaar lang twee keer per week heeft gedaan, heeft u een kans om uw verzekeraar te overtuigen. Als u uw gezondheidsplan ervan kunt overtuigen dat het gebruik van deze provider buiten het netwerk op de lange termijn geld kan besparen, kunt u misschien uw beroep winnen.

Hoe u verrassingsrekeningen kunt vermijden (en federale hulp die in 2022 komt)

Verrassingssaldorekeningen gebeuren in noodsituaties wanneer een patiënt wordt behandeld door providers buiten het netwerk, maar er niets over te zeggen had (ze werden bijvoorbeeld per ambulance naar de dichtstbijzijnde afdeling spoedeisende hulp vervoerd, die niet in het netwerk was met hun verzekering plan), of wanneer een patiënt wordt behandeld in een faciliteit binnen het netwerk, maar behandeling of diensten ontvangt van een provider buiten het netwerk.

U kunt bijvoorbeeld een knieoperatie ondergaan in een ziekenhuis in het netwerk van uw zorgverzekering en later ontdekken dat de leverancier van duurzame medische apparatuur die het ziekenhuis heeft gebruikt om uw beugel en krukken te leveren niet is gecontracteerd met uw verzekeringsplan.

Dus naast het feit dat u moet voldoen aan het out-of-pocket maximum van uw gezondheidsplan, moet u mogelijk ook buiten het netwerk kosten betalen voor de kniebrace en krukken, rollator of rolstoel die u krijgt na de chirurgie.

Hoe meer u weet over het scala aan zorgverleners dat betrokken is bij medische zorg, hoe beter u voorbereid kunt zijn, in ieder geval in niet-spoedeisende situaties. Een groeiend aantal staten heeft wetten aangenomen om de blootstelling van patiënten aan saldo-facturering te beperken in situaties waarin sommige providers van een bepaalde faciliteit geen deel uitmaken van de verzekeringsnetwerken waarmee de faciliteit een contract heeft.

En federale regels worden van kracht in 2022 die de facturering van verrassingssaldo’s elimineren in noodsituaties en in situaties waarin een provider buiten het netwerk diensten verleent in een faciliteit binnen het netwerk. Wijzigingen in ambulances op de grond worden niet beïnvloed door deze nieuwe regel (en ze zijn goed voor een aanzienlijk aantal verrassingssaldorekeningen per jaar), maar de nieuwe regel biedt verder solide consumentenbescherming.

Federale regelgeving is ook in 2018 van kracht geworden en is van toepassing op gezondheidsplannen die zijn gekocht op de zorgverzekeringsbeurzen, die een zekere mate van bescherming bieden wanneer patiënten worden onderworpen aan verrassende facturering van het saldo.

Uitwisselingsplannen zijn vereist om de kosten buiten het netwerk van hulpaanbieders (dwz aanbieders die een aanvulling vormen op de primaire aanbieder die de procedure uitvoert) toe te passen op de buiten het netwerk beschikbare limiet van de patiënt, tenzij de verzekeraar de patiënt voldoende op de hoogte heeft gebracht om hem te laten weten dat hij te maken zou krijgen met kosten buiten het netwerk.

Maar de patiënt is nog steeds verantwoordelijk voor het betalen van de kosten buiten het netwerk, en de regelgeving vereist geen enkele limiet voor die kosten. Gelukkig zijn de nieuwe regels die in 2022 van kracht worden veel robuuster wat betreft het beschermen van consumenten tegen onverwachte facturering van het saldo.

Sommige staten hadden het probleem al zelf aangepakt, maar in veel staten zijn verrassingsrekeningen nog steeds gebruikelijk. En zelfverzekerde groepsplannen worden gereguleerd door federale regels in plaats van staatsregels. De meerderheid van de mensen met een door de werkgever gesponsorde dekking zijn ingeschreven in een zelfverzekerde regeling, en staatsvoorschriften zijn niet van toepassing op deze plannen. Dit is de reden waarom federale actie nodig was en waarom de regelgeving die in 2022 van kracht wordt, veel meer bescherming zal bieden dan alles wat staten zelf hadden gedaan.

Maar ongeacht de geldende regels, hoe meer vragen u van tevoren stelt, hoe beter u af bent. Informeer naar de deelname van het verzekeringsnetwerk van eventuele aanbieders die u kunnen behandelen – direct of indirect, zoals het geval zou zijn met duurzame medische apparatuur, radiologen en laboratoria.

Vraag het ziekenhuis of de kliniek of er in elk geval een optie is voor een provider binnen het netwerk en geef aan dat u gebruik wilt maken van providers binnen het netwerk. Houd er rekening mee dat ‘aanbieder’ veel verder gaat dan de zorgverlener die toezicht houdt op uw zorg.