Overzicht
Wat is familiaire adenomateuze polyposis (FAP)?
Familiale adenomateuze polyposis (FAP) is een zeldzame, erfelijke aandoening waarbij een persoon talrijke precancereuze poliepen ontwikkelt, adenomen genaamd, in de dikke darm (colon en rectum).
Poliepen ontwikkelen zich in de tienerjaren of vroege jaren ’20. Het aantal poliepen varieert van minder dan 100 tot duizenden, en met het ouder worden worden de poliepen groter en problematischer. Uiteindelijk zullen een of meer van deze adenomen kanker worden.
Zonder behandeling hebben patiënten met FAP een levenslange kans van bijna 100% op colorectale kanker. De kans op het ontwikkelen van dikkedarmkanker neemt toe met de leeftijd; de gemiddelde leeftijd waarop mensen de diagnose kanker krijgen, is 39 jaar.
Symptomen en oorzaken
Wat veroorzaakt familiaire adenomateuze polyposis (FAP)?
FAP komt voor bij 1 op de 10.000 mensen. Het wordt veroorzaakt door mutaties in het APC-gen die interfereren met de functie van het eiwit dat door het gen wordt gemaakt. Hierdoor kunnen cellen ongecontroleerd groeien en worden ze vatbaar voor kanker. De meeste patiënten met FAP erfden een mutatie in APC van een van hun ouders, die ook met FAP waren getroffen. Ongeveer 25% van de tijd vindt de mutatie plaats wanneer een patiënt wordt verwekt en in dit geval is er geen familiegeschiedenis van FAP bij de ouders.
Omdat patiënten die zijn geboren met een APC-mutatie de mutatie in elke cel in hun dikke darm hebben, ontwikkelen ze honderden en zelfs duizenden van deze potentieel precancereuze adenomen. Omdat de mutatie zich in elke cel in het lichaam van de patiënt bevindt, zijn andere organen vatbaar voor gezwellen, goedaardig of kwaadaardig.
Deze andere organen zijn onder meer:
- Botten (osteomen zijn goedaardige benige tumoren die gewoonlijk de schedel en kaak aantasten).
- De mond (ononderbroken tanden, extra tanden en odontomen [benign tumors]).
- Het netvlies van de ogen (aangeboren hypertrofie van het retinale pigmentepitheel) [pigmented lesions on the retinas that usually do not interfere with vision]).
- Het zachte weefsel (tumoren zoals epidermoïde cysten en fibromen op de huid).
- Vezelachtig weefsel, zoals in littekens (desmoïdtumoren).
- De buik. Ongeveer 90% van de patiënten met FAP zal poliepen in de maag hebben. De meest voorkomende maagpoliepen zijn goedaardige fundusklierpoliepen. Maagkanker ontwikkelt zich af en toe uit maagpoliepen (minder dan 2% van de tijd).
- De twaalfvingerige darm (het eerste deel van de dunne darm). Bijna alle patiënten met FAP zullen poliepen in de twaalfvingerige darm ontwikkelen, en een klein percentage van deze patiënten kan als gevolg daarvan darmkanker krijgen.
- De dunne darm. Soms ontwikkelen zich poliepen in de dunne darm en heel af en toe worden dit kankers. Dit is zeer zeldzaam.
- Schildklier. Schildklierkanker komt vaker voor bij patiënten met FAP dan bij de algemene bevolking, en tweemaal zo vaak bij vrouwen dan bij mannen. Het is een zeer goedaardige versie van de kanker (papilaire kanker) en is bijna altijd te genezen.
- De hersenen. De meest voorkomende hersenkankers bij FAP zijn medulloblastoom, astrocytoom en ependymoom. Deze zijn zeldzaam, zelfs in FAP. FAP en hersenkanker is een type van het syndroom van Turcot.
Desmoïdtumoren
Desmoïdtumoren zijn overgroeiingen van fibreus weefsel die zeldzaam zijn in de algemene bevolking, maar voorkomen bij 15% van de patiënten met FAP. Soms ontstaan er harde witte vellen desmoïdweefsel, die problemen veroorzaken zonder dat het een tumor is. Nog eens 15% van de patiënten krijgt deze versie. 50% van de desmoïdtumoren groeit in de buik, 45% in de buikwand en 5% helemaal buiten de buik. In de buik volgen ze meestal een buikoperatie en hebben ze de neiging om rond de slagaders (bloedvaten) naar de darm te groeien. Dit maakt het moeilijk of onmogelijk om ze te verwijderen, tenzij ook een groot deel van de dunne darm wordt verwijderd. Zelfs nadat ze zijn verwijderd, hebben desmoïdtumoren de neiging terug te komen.
Desmoïdziekte is de tweede meest voorkomende doodsoorzaak bij patiënten met FAP.
Het risico op desmoïdtumoren varieert. Risicofactoren zijn onder meer:
- Een familiegeschiedenis van desmoïdtumoren (andere leden van de familie hebben desmoïdtumoren).
- Vrouwelijk geslacht.
- Met het Gardner-syndroom.
- Een APC-mutatie hebben voorbij codon 1400 (een eenheid van genetische code).
Desmoïden krijgen een fase toegewezen, afhankelijk van hun grootte, de symptomen die ze veroorzaken en de snelheid waarmee ze groeien:
- Fase I-desmoïden hoeven meestal niet te worden behandeld of worden behandeld met sulindac (Clinoril®), een ontstekingsremmend medicijn.
- Stadium II-desmoïden worden gewoonlijk behandeld met sulindac alleen of in combinatie met een oestrogeenblokkerend medicijn zoals raloxifene (Evista®).
- Stadium III-desmoïden worden behandeld met milde chemotherapie.
- Stadium IV-desmoïden worden behandeld met extreme chemotherapie.
Omdat 80% van de met FAP geassocieerde desmoïden zich binnen drie jaar na een buikoperatie ontwikkelen, moeten patiënten met een hoog risico op desmoïden een operatie uitstellen of vermijden. Laparoscopische chirurgie (operatie uitgevoerd via zeer kleine “sleutelgat” -incisies in de buik), kan trauma minimaliseren en het risico op desmoïdtumoren verminderen.
Desmoidziekte wordt milder naarmate patiënten ouder worden. Bij ongeveer 12% van de patiënten verdwijnen de demoïden vanzelf. Helaas is de ziekte bij 7% van de patiënten met desmoïden dodelijk.
Hoe wordt familiale adenomateuze polyposis (FAP) geërfd?
FAP wordt op een “autosomaal dominante” manier overgeërfd:
- Iedereen heeft twee exemplaren van het APC-gen.
- Mensen met FAP hebben een mutatie (verandering) in één kopie van het APC-gen.
- De kopie van het gen met de mutatie kan worden doorgegeven aan toekomstige generaties.
- De kans dat een kind van iemand met FAP de kopie van het gen met de mutatie erft is 50%.
Mensen bij wie de diagnose FAP is gesteld, moeten hun familieleden over hun diagnose vertellen en hen aanmoedigen om genetische counseling te ondergaan. Deze evaluatie omvat hun persoonlijke geschiedenis, familiegeschiedenis en genetische tests voor de APC-genmutatie. De patiënt krijgt ook aanbevelingen om het gezin gezond te houden en kanker te voorkomen.
Diagnose en tests
Hoe wordt familiaire adenomateuze polyposis (FAP) gediagnosticeerd?
Een arts kan FAP vermoeden wanneer meerdere adenomateuze poliepen worden gevonden in het maagdarmkanaal van de patiënt.
Iedereen die meer dan 20 adenomateuze poliepen in hun dikke darm heeft, moet genetische tests en genetische counseling ondergaan. Bij genetische tests wordt bloed of een wanguitstrijkje gebruikt om DNA te verkrijgen dat vervolgens wordt getest om te bepalen of er een APC-genmutatie is. Zodra een mutatie bij een persoon is geïdentificeerd, kunnen zijn of haar familieleden op die mutatie worden gescreend. Patiënten en families met FAP zullen baat hebben bij deelname aan een register van erfelijke darmkanker.
Beheer en behandeling
Hoe wordt familiaire adenomateuze polyposis (FAP) behandeld?
Omdat FAP niet te genezen is, is het doel van de behandeling kanker te voorkomen en een gezonde, onaangetaste levensstijl voor de patiënt te behouden.
Mensen met FAP zullen de rest van hun leven onderzoek van het maagdarmkanaal en andere risicoorganen nodig hebben. Ze krijgen medische zorg van een zorgteam dat kan bestaan uit:
- Gastro-enterologen (specialisten in ziekten van het spijsverteringsstelsel).
- Colorectale en algemene chirurgen.
- Endocrinologen (specialisten in metabolisme en ziekten van het endocriene systeem).
- Huisartsen in de eerste lijn.
- genetici.
- Genetische adviseurs.
- Oncologen (kankerspecialisten).
Patiënten met FAP worden gediagnosticeerd ofwel door symptomen als ze geen familiegeschiedenis hebben om hen te waarschuwen voor hun risico, ofwel door screening als ze in een familie zijn die getroffen is door FAP, of geïdentificeerd zijn door een positieve genetische test. Symptomatische patiënten lopen een hoog risico op kanker en hebben meestal relatief snel een operatie nodig. Gescreende patiënten hebben geen symptomen en de timing van de behandeling hangt af van hoe ernstig de FAP is.
Kinderen die de APC-mutatie hebben geërfd, beginnen normaal gesproken met de jaarlijkse colonoscopie wanneer ze 10 of 11 jaar oud zijn. Kinderen die FAP hebben en symptomen van de dikke darm ontwikkelen, zoals bloed in de stoelgang, buikpijn en/of diarree, worden onmiddellijk gecontroleerd. Onderzoek van de maag en de twaalfvingerige darm begint meestal tussen de 20 en 25 jaar.
Chirurgie
Chirurgie is de standaardbehandeling om colorectale kanker bij FAP te voorkomen. De timing en het type colonoperatie zijn afhankelijk van het aantal en de grootte van de poliepen in de dikke darm. Als de patiënt geen groot aantal colonpoliepen heeft, kan een operatie pas later in zijn of haar leven worden aanbevolen.
Als er te veel poliepen zijn of als ze te snel groeien om met colonoscopie te kunnen worden gecontroleerd, kan het nodig zijn om de dikke darm en/of het rectum operatief te verwijderen. De darm wordt gereconstrueerd door de dunne darm met het rectum te verbinden (een ileorectale anastomose) of door een J-zakje uit de dunne darm te maken om het rectum te vervangen, zodat de patiënt een permanent stoma (zak) kan vermijden. Hoewel het vooruitzicht van een operatie schokkend kan zijn, is het belangrijk om te beseffen dat zonder dit het risico op colorectale kanker erg hoog is.
De timing en keuze van colonchirurgie zijn afhankelijk van verschillende factoren, maar met name het aantal en de grootte van de poliepen. Laparoscopische chirurgie heeft het verwijderen van de dikke darm minder pijnlijk en minder invaliderend gemaakt.
Laparoscopische chirurgie wordt uitgevoerd door middel van zeer kleine “sleutelgat” incisies in de buik. Een laparoscoop – een klein, telescoopachtig instrument met een camera – wordt door een incisie bij de navel geplaatst om de binnenkant van de buik te zien. De operatie wordt uitgevoerd met behulp van instrumenten die via deze kleine incisies worden geplaatst. Ook na de operatie wordt jaarlijks de resterende darm gecontroleerd.
medicijnen
Medicijnen kunnen ook de last van poliepen in de dikke darm en het rectum verminderen. Dit staat bekend als chemopreventie en wordt aan geselecteerde patiënten voorgeschreven door een expert op het gebied van chemopreventie.
Van twee medicijnen – sulindac (Clinoril®) en celecoxib (Celebrex®) – is aangetoond dat ze het aantal colorectale poliepen verminderen en de timing van de eerste operatie vertragen. Deze medicijnen kunnen ook poliepen in de buidel of het rectum na een operatie of de noodzaak van aanvullende operaties onder controle houden. Deze medicijnen voorkomen echter niet de noodzaak van colonoscopie en het is niet bewezen dat ze darmkanker voorkomen.
Bovenste gastro-intestinale endoscopie
Aangezien adenomateuze poliepen zich in de twaalfvingerige darm kunnen ontwikkelen, moet een bovenste endoscopie samen met een biopsie (verwijdering van cellen of weefsel voor onderzoek) van de poliepen worden uitgevoerd vanaf de leeftijd van 20 jaar en vervolgens om de 1-3 jaar. Bij een bovenste endoscopie gebruikt een arts een endoscoop (een lang, dun, flexibel instrument met een diameter van ongeveer 1/2 inch) om de binnenkant van het bovenste spijsverteringsstelsel te onderzoeken.
Als de patiënt een groot aantal poliepen in de twaalfvingerige darm heeft, kan een operatie ter voorkoming van twaalfvingerige darmkanker worden aanbevolen. De twaalfvingerige darm wordt verwijderd en het darmkanaal wordt intern opnieuw verbonden. Patiënten met gevorderd stadium duodenumpolyposis kunnen worden behandeld met celecoxib.
Het bovenste deel van de maag kan worden bedekt met dikke hopen poliepen van verschillende typen. In dit geval moet mogelijk elke 3-6 maanden een bovenste endoscopie en verwijdering van de maagpoliepen worden uitgevoerd om ervoor te zorgen dat zich geen kanker ontwikkelt. Als kanker of hoogwaardige dysplasie (abnormale groei) wordt gevonden in maagpolyposis, wordt verwijdering van de maag en heraansluiting van het darmkanaal aanbevolen.
Schildklier
De schildklier wordt elk jaar gecontroleerd met een echografie op het moment van diagnose of halverwege de tienerjaren, afhankelijk van wat eerder is. Afwijkingen in de schildklier, zoals cysten of calcificaties (verhardingen), worden meestal biopsie op het moment van echografie. Als kanker wordt ontdekt, wordt de schildklier verwijderd en wordt de functie van de schildklier vervangen door medicijnen.
Discussion about this post