Acute reumatische koorts (ARF) is een gevolg van een streptokokkeninfectie – meestal 2 tot 3 weken na groep A streptokokkenfaryngitis. Acute reumatische koorts komt het meest voor bij kinderen en heeft reumatologische, cardiale en neurologische manifestaties. De incidentie van ARF is in de meeste ontwikkelde landen afgenomen en veel artsen hebben weinig of geen praktische ervaring met de diagnose en behandeling van deze ziekte.
De diagnose berust op klinische manifestaties die zich kunnen ontwikkelen in relatie tot groep A streptokokkenfaryngitis. Deze manifestaties omvatten chorea, carditis, onderhuidse knobbeltjes, erythema marginatum en migrerende polyartritis.
Behandeling van acute reumatische koorts
Behandeling voor acute reumatische koorts (ARF) kan worden onderverdeeld in deze strategieën:
- Beheer van de acute aanval
- Beheer van de huidige infectie
- Voorkoming van verdere infectie en aanvallen
Het primaire doel van de behandeling van een ARF-aanval is het uitroeien van streptokokkenorganismen en bacteriële antigenen uit het faryngeale gebied. Penicilline is het favoriete medicijn bij personen die geen risico lopen op een allergische reactie. Een enkele parenterale injectie van benzathine benzylpenicilline kan naleving garanderen. Orale cefalosporines, in plaats van erytromycine, worden aanbevolen als alternatief bij patiënten die allergisch zijn voor penicilline. Wees echter voorzichtig met de 20% kruisreactiviteit van de cefalosporines met penicilline.
Een snelle behandeling van streptokokkenfaryngitis bij gevoelige gastheren kan herhaalde blootstelling aan pathologisch reactieve antigenen voorkomen. Het beheer van de huidige infectie heeft echter waarschijnlijk geen invloed op het verloop van de huidige aanval. Antimicrobiële therapie heeft geen invloed op het verloop, de frequentie of de ernst van de cardiale betrokkenheid.
Analgesie wordt optimaal bereikt met hoge doses salicylaten, die vaak een dramatische klinische verbetering veroorzaken. Een lagere dosis kan echter nodig zijn om symptomen van misselijkheid en braken te voorkomen. Wanneer salicylaten als therapie worden gebruikt, moet de dosering worden verhoogd totdat het geneesmiddel een klinisch effect of systemische toxiciteit veroorzaakt, gekenmerkt door tinnitus, hoofdpijn of hyperpnoe.
Corticosteroïden moeten worden gereserveerd voor de behandeling van ernstige carditis. Na 2-3 weken kan de dosering worden afgebouwd, elke week met 25% verlaagd. Overlap met een behandeling met hoge doses salicylaat wordt aanbevolen, aangezien de dosering van de prednison geleidelijk wordt afgebouwd over een periode van 2 weken om poststeroïde rebound te voorkomen. In extreme gevallen kan intraveneus methylprednisolon worden gebruikt.
Licht hartfalen reageert meestal op rust en corticosteroïdtherapie. Digoxine kan nuttig zijn bij patiënten met ernstige carditis, maar het gebruik ervan moet nauwlettend worden gevolgd vanwege de mogelijkheid van een hartblokkade.
Nachtelijke tachycardie kan een teken zijn van cardiale betrokkenheid die kan reageren op digoxine. Vasodilatatoren en diuretica kunnen ook worden gebruikt.
Wilson et al. Melden dat behandeling met hydroxychloroquine effectief is gebleken bij 2 patiënten met reumatische carditis en een langdurig ontstekingsverloop. Hydroxychloroquine heeft ontstekingsremmende en immunomodulerende effecten; het onderdrukt een interleukine-1β – granulocyt-macrofaag kolonie-stimulerende factor cytokine-as die naar verluidt ontregeld is in perifere mononucleaire bloedcellen van patiënten met ARF.
Sydenham chorea vereist langdurige antimicrobiële profylaxe, zelfs als er geen andere manifestaties van reumatische koorts ontstaan. De symptomen van chorea reageren meestal niet goed op behandeling met antireumatische middelen. Volledige fysieke en mentale rust is essentieel omdat de manifestaties van chorea overdreven kunnen worden door emotioneel trauma. Glucocorticoïden of salicylaten hebben weinig of geen effect op chorea. Omdat chorea tijdens het slapen verdwijnt, moet voor voldoende sedatie worden gezorgd.
Een aantal geneesmiddelen is off-label gebruikt voor de symptomatische behandeling van Sydenham chorea, waaronder anticonvulsiva (bijv. Valproaat, carbamazepine) en neuroleptica (bijv. Pimozide, haloperidol, risperidon, olanzapine). Geleidelijke stopzetting van de medicatie wordt aanbevolen als de patiënt tenminste 1 maand symptoomvrij is.
Preventie van ARF is succesvol geweest in ontwikkelde samenlevingen. De aanbevolen aanpak kan worden onderverdeeld in primaire en secundaire preventie. Primaire preventie omvat uitroeiing van Streptococcus uit de keelholte, wat doorgaans het toedienen van een enkele intramusculaire injectie van benzathinebenzylpenicilline inhoudt.
Voor secundaire preventie beveelt het Comité voor acute reumatische koorts van de American Heart Association (AHA) een regime aan dat bestaat uit 1,2 miljoen eenheden benzathine benzylpenicilline intramusculair elke 4 weken. In risicovolle situaties is toediening om de 3 weken echter gerechtvaardigd en geadviseerd. Risicovolle situaties zijn onder meer patiënten met hartaandoeningen die het risico lopen op herhaalde blootstelling.
Orale profylaxe, die minder betrouwbaar is, bestaat uit fenoxymethylpenicilline (penicilline V) of sulfadiazine. Deze medicijnen kunnen worden gebruikt bij patiënten die zich eraan houden.
Als penicilline-allergie wordt vermoed, moeten orale cefalosporines worden gebruikt.
Hoewel er geen consensus is bereikt over de vereiste duur van antibacteriële profylaxe, raadt de AHA aan om de profylaxe ten minste 10 jaar na de laatste episode van reumatische koorts voort te zetten of totdat de patiënten ver in de volwassenheid zijn. Voor mensen met een hartaandoening die het risico lopen op herhaalde blootstelling, moet profylaxe worden voortgezet voor een langere duur, waarschijnlijk voor onbepaalde tijd. Het stopzetten van profylaxe kan echter redelijk zijn bij patiënten in hun derde levensdecennium bij wie meer dan 5 jaar zijn verstreken sinds hun laatste aanval en die vrij zijn van reumatische hartziekte.
De behandelingsprincipes zijn:
- De kans op herhaling van reumatische koorts is het grootst gedurende de eerste 3-5 jaar na de aanval.
- Profylaxe moet voor onbepaalde tijd worden voortgezet bij patiënten met een vastgestelde hartaandoening of bij patiënten die vaak worden blootgesteld aan streptokokken.
- Behandeling voor onbepaalde tijd is vereist voor patiënten die vaak worden blootgesteld aan streptokokken of voor degenen die moeilijk te controleren zijn.
In onderontwikkelde landen moet profylaxe als volgt worden voortgezet:
- Ga door gedurende 5 jaar na de eerste aanval
- Ga voor onbepaalde tijd door bij patiënten met een vastgestelde hartaandoening
- Ga voor onbepaalde tijd door bij patiënten die vaak worden blootgesteld aan streptokokken en moeilijk te controleren zijn
De beslissing om de antibacteriële behandeling stop te zetten, moet op maat worden gemaakt na een zorgvuldige beoordeling van het risico van herhaalde blootstellingen.
Chirurgie
Ventielvervanging dient te worden overwogen bij patiënten met actieve carditis, vooral die met gevallen die ongevoelig zijn voor medische zorg of die hoge doses vaatverwijders en diuretica vereisen.
Regurgitante laesies reageren op klepvervanging. Zuivere stenotische laesies kunnen baat hebben bij een meer conservatieve ballon-mitrale commissurotomie.
Overleg
Huisartsen moeten worden beschouwd als de advocaat van de patiënt en als gids voor medische hulpmiddelen. De rol van specialisten is als volgt:
- Reumatologen helpen gewoonlijk bij de diagnose bij een aanzienlijk verschil; als de diagnose is gesteld, kunnen zij adviseren over het therapieplan
- Als er sprake is van cardiale betrokkenheid, moet een cardioloog worden geraadpleegd
- Een neuroloog kan interventies aanbieden om chorea te helpen beheersen
Werkzaamheid
Zie onderstaande lijst:
- Alle patiënten moeten worden beperkt tot bedrust en moeten nauwlettend worden gecontroleerd op carditis.
- Agressief gebruik van acuut ontstoken gewrichten of andere oefeningen kunnen blijvende gewrichtsblessures aan acuut ontstoken gewrichten veroorzaken.
- Als carditis is gedocumenteerd, wordt een bedrustperiode van 4 weken aanbevolen. Zodra de tekenen van acute ontsteking verdwijnen, moeten patiënten weer actief lopen zoals wordt verdragen.
- De meeste patiënten kunnen veilig worden behandeld in een poliklinische setting.
Medicatie
Behandeling en preventie van acute reumatische koorts (ARF) kunnen meerdere specialismen omvatten, waaronder infectieziekten, cardiologie en neurologie. Om deze reden worden verschillende soorten medicijnen gebruikt. Deze medicijnen omvatten antibiotica, hart- en neuroleptica.
Antibiotica
Antibiotica zijn de eerste farmacotherapie voor de preventie en behandeling van reumatische koorts.
Penicilline G procaïne (Crysticilline)
Langwerkende parenterale penicilline geïndiceerd voor de behandeling van matig ernstige infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor penicilline G. Uitsluitend intramusculaire toediening.
Volwassenen: diepe intramusculaire injectie alleen in het bovenste buitenste kwadrant van de bil.
Zuigelingen en kleine kinderen: intramusculaire injectie in het midlaterale aspect van de dij wordt aanbevolen.
Penicilline G benzathine (Bicillin LA)
Stoort de synthese van celwandmucopeptiden tijdens actieve vermenigvuldiging, wat resulteert in bacteriedodende activiteit. Langwerkende depotvorm van penicilline G. Vanwege de verlengde bloedspiegel denken verschillende auteurs dat dit de DOC is. Anderen geven de voorkeur aan dagelijkse injecties met kortwerkende penicilline.
Penicilline VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)
Remt de biosynthese van celwandmucopeptide en is effectief tijdens het stadium van actieve vermenigvuldiging. Onvoldoende concentraties kunnen alleen bacteriostatische effecten veroorzaken.
Erytromycine (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)
Alternatief voor patiënten die allergisch zijn voor penicilline (hoewel niet de DOC).
Dit medicijn kan de RNA-afhankelijke eiwitsynthese remmen door de dissociatie van peptidyl-t-RNA uit ribosomen te stimuleren. Remt de groei van bacteriën.
Bij kinderen bepalen leeftijd, gewicht en de ernst van de infectie de juiste dosering. Als bidirectionele dosering gewenst is, mag de halve totale dagelijkse dosis elke 12 uur worden ingenomen. Voor ernstigere infecties kan de dosis worden verdubbeld.
Ontstekingsremmende middelen
Deze middelen remmen ontstekingen om vernietiging van de gewrichten en het hart te voorkomen.
Aspirine (Ascriptine, Bayer-gebufferde aspirine, Ecotrin)
Voor de behandeling van milde tot matige pijn en hoofdpijn. Beschouwd als de eerste DOC voor de behandeling van artritis als gevolg van acute reumatische koorts (ARF).
Glucocorticosteroïden
Deze middelen vertonen ontstekingsremmende (glucocorticoïde) en zouthoudende (mineralocorticoïde) eigenschappen. Glucocorticoïden produceren diepgaande en gevarieerde metabolische effecten. Deze middelen wijzigen ook de immuunrespons van het lichaam op diverse stimuli.
Prednison (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)
Patiënten met carditis hebben prednison nodig. Het doel is om myocardiale ontsteking te verminderen. Kan de ontsteking verminderen door de verhoogde capillaire permeabiliteit om te keren en de PMN-activiteit te onderdrukken. Na 2-3 weken kan de dosering worden afgebouwd, elke week met 25% verlaagd.
Neuroleptische middelen
Deze middelen worden gebruikt voor chorea geassocieerd met ARF.
Haloperidol (Haldol)
Dopamine-receptorblokker gebruikt voor onregelmatige krampachtige bewegingen van de ledematen of gezichtsspieren.
Positieve inotrope middelen
Digoxine kan geïndiceerd zijn voor patiënten met congestief hartfalen.
Digoxine (Lanoxin)
Werkt rechtstreeks op de hartspier, waardoor de systolische contracties van het myocard toenemen. De indirecte werking ervan resulteert in een verhoogde activiteit van de carotissinuszenuw en een versterkte sympathische terugtrekking bij een gegeven toename van de gemiddelde arteriële druk.
.
Discussion about this post