7 bijwerkingen van ticagrelor (Brilique) en preventie

Ticagrelor (merknamen: Brilique, Brilinta) is een oraal antiplateletmedicijn. Artsen schrijven ticagrelor voor om het risico op cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct en beroerte te verminderen bij mensen met een acuut coronair syndroom of met een eerder myocardinfarct.

Uit grote gerandomiseerde onderzoeken is gebleken dat ticagrelor meer ischemische voorvallen voorkomt dan clopidogrel. Daarom wordt ticagrelor in veel behandelrichtlijnen vermeld als voorkeursoptie voor de meeste mensen met een acuut coronair syndroom die een aanvaardbaar bloedingsrisico hebben.

Werkingsmechanisme van ticagrelor-medicatie

Ticagrelor is een medicijn dat de P2Y12-receptor van bloedplaatjes remt. Ticagrelor hecht zich rechtstreeks aan een receptor op bloedplaatjes, P2Y12 genaamd, maar op een andere plek dan waar de natuurlijke chemische stof van het lichaam (adenosinedifosfaat) zich hecht. Door deze receptor te blokkeren, stopt ticagrelor het signaal dat normaal gesproken ervoor zorgt dat bloedplaatjes actief worden en samenklonteren om stolsels te vormen. Omdat ticagrelor zich op een directe en omkeerbare manier bindt, begint het snel te werken en verdwijnen de effecten sneller na het stoppen met het medicijn in vergelijking met oudere geneesmiddelen. Oudere geneesmiddelen blokkeren de receptor permanent.

Bijwerkingen van ticagrelor-medicatie

Bijwerkingen van ticagrelor zijn:

• Bloedingen (licht tot ernstig, waaronder gastro-intestinale en intracraniële bloedingen)
• Kortademigheid (dyspneu)
• Bradyaritmie en ventriculaire pauzes (sino-atriale pauzes en gerelateerde voorvallen)
• Verhoogd serumcreatinine (voorbijgaande veranderingen in de nierfunctie)
• Verhoogd serumurinezuur en jichtaanvallen
• Trombocytopenie en zeer zeldzame trombotische trombocytopenische purpura
• Maag- en darmklachten (misselijkheid, diarree) en huiduitslag
• Overwegingen bij leverinsufficiëntie (verergerde blootstelling aan het geneesmiddel bij ernstige leverziekte)

Vervolgens zullen we de bijwerkingen toelichten en u uitleggen hoe u deze kunt voorkomen of minimaliseren.

1. Bloedingen

Ticagrelor vermindert de bloedplaatjesaggregatie. Elke krachtige antiplatelettherapie verhoogt de kans dat een bloedvatletsel meer bloedt en langzamer stopt. Omdat ticagrelor een sterkere en consistentere bloedplaatjesremming veroorzaakt dan clopidogrel, verhoogt het het risico op bloedingen, met name spontane bloedingen die niet het gevolg zijn van een ingreep.

In de PLATO-studie, waarin ticagrelor werd vergeleken met clopidogrel bij de behandeling van acuut coronair syndroom, waren de percentages ernstige bloedingen vergelijkbaar (ongeveer 11,6% met ticagrelor versus 11,2% met clopidogrel), maar veroorzaakte ticagrelor meer ernstige bloedingen die geen verband hielden met een coronaire bypassoperatie (4,5% versus 3,8%). In onderzoeken en productbijsluiters wordt ook vermeld dat bloedingen van welke aard dan ook vaak voorkomen; in de productinformatie worden bloedingen als de meest voorkomende bijwerkingen genoemd (gemeld bij ongeveer 12% van de onderzoeksgroepen). Fatale intracraniële bloedingen kwamen zelden voor.

Hoe het risico op bloedingen te vermijden of te verminderen:

• Vertel uw artsen en tandartsen dat u ticagrelor gebruikt voordat u een medische ingreep ondergaat; plan indien mogelijk electieve chirurgie zodat u tijdig vóór de ingreep kunt stoppen met ticagrelor. Als er een groot risico op bloedingen bestaat, kunnen artsen ticagrelor enkele dagen vóór de ingreep stopzetten.
• Vermijd andere geneesmiddelen die het risico op bloedingen verhogen, tenzij dit noodzakelijk is (bijvoorbeeld niet-steroïde ontstekingsremmers of anticoagulantia), of gebruik ze alleen onder nauw toezicht.
• Gebruik de aanbevolen onderhoudsdosis aspirine in combinatie met ticagrelor (75 tot 100 milligram per dag), omdat hogere dagelijkse doses aspirine het voordeel van ticagrelor kunnen verminderen en het risico op bloedingen kunnen beïnvloeden.
• Als u actieve pathologische bloedingen of een recente intracraniële bloeding heeft, mag u niet beginnen met het gebruik van ticagrelor; zoek naar veiliger alternatieve medicijnen (zie het gedeelte over wie ticagrelor niet mag gebruiken).

2. Kortademigheid

Ticagrelor kan de werking van een natuurlijke stof in het lichaam, adenosine genaamd, versterken. Ticagrelor zorgt ervoor dat cellen geen adenosine opnemen, waardoor er meer adenosine in het lichaam beschikbaar blijft.

Hogere adenosinegehaltes – vooral in de longen – kunnen een gevoel van kortademigheid veroorzaken. We begrijpen niet helemaal hoe dit precies gebeurt, maar dit effect van adenosine helpt het veelvoorkomende patroon van symptomen te verklaren: ze beginnen vaak kort na inname van een dosis, zijn meestal mild tot matig en verdwijnen bij veel mensen na verloop van tijd, zelfs als de medicatie wordt voortgezet.

In grote klinische onderzoeken meldde ongeveer 14% van de met ticagrelor behandelde patiënten dyspneu. Ernstige dyspneu die leidde tot het stoppen van de medicatie kwam niet vaak voor (minder dan 1%). De meeste episodes van dyspneu waren van voorbijgaande aard en mild tot matig van ernst.

Als u nieuwe of verergerende of langdurige kortademigheid ontwikkelt, zal uw arts controleren op hartfalen, longziekte of andere oorzaken die behandeling vereisen. Als er geen andere oorzaak is en uw arts de dyspneu aanvaardbaar acht, is het vaak veilig om ticagrelor te blijven gebruiken, omdat het symptoom gewoonlijk verdwijnt zonder dat het medicijn wordt gestopt. Als de dyspneu ernstig is of het dagelijks leven beperkt, kunnen artsen overschakelen op een ander plaatjesremmend middel.

3. Bradyaritmie en ventriculaire pauzes

Ticagrelor kan de effecten van adenosine in het lichaam versterken. Hierdoor kan het de natuurlijke pacemaker van het hart (de sinusknoop) kortstondig vertragen en de kans op korte pauzes in de hartslag vergroten.

Dit effect wordt meestal kort na het starten van de medicatie waargenomen. Het lijkt verband te houden met hogere medicijnspiegels in de eerste week en de verhoogde effecten van adenosine op dat moment.

Deze bijwerking komt voor bij ongeveer 5,8% van de mensen die ticagrelor gebruiken. Klinisch significante bradyarrhythmie of syncope is zeldzaam.

Als u al een ernstig atrioventriculair blok of symptomatische bradycardie heeft, zullen artsen ticagrelor vermijden, tenzij u al een permanente pacemaker heeft. Houd het hartritme nauwlettend in de gaten tijdens de eerste dagen na het starten met ticagrelor, vooral als u ook andere hartritmeverlagende medicijnen gebruikt. Als u symptomatische pauzes ontwikkelt, kan uw arts ticagrelor stoppen en overschakelen op een ander medicijn.

4. Veranderingen in de nierfunctie (serumcreatinine) en jicht (urinezuur)

Ticagrelor kan het serumcreatinine tijdelijk verhogen en het serumurinezuur verhogen, mogelijk vanwege effecten op de renale tubulaire verwerking of hemodynamica en omdat ticagrelor en zijn metabolieten het urinezuurtransport beïnvloeden. Het exacte mechanisme van de verandering in creatinine is niet volledig bekend.

Bij ongeveer 7,4% van de met ticagrelor behandelde patiënten stijgt het serumcreatinine met meer dan 50%. Jicht of hyperurikemie komt voor bij ongeveer 1,5% van de patiënten. De meeste veranderingen zijn tijdelijk en omkeerbaar wanneer patiënten stoppen met het gebruik van het medicijn.

Hoe u deze bijwerking kunt voorkomen of verminderen:

• Controleer het serumcreatinine en urinezuur nadat u bent begonnen met het gebruik van ticagrelor, vooral als u ouder bent, al een nierziekte heeft of geneesmiddelen gebruikt die de nieren beïnvloeden.
• Als het creatinine aanzienlijk stijgt of als u symptomatische jichtaanvallen krijgt, bespreek dit dan met uw arts. Uw arts zal beoordelen of het voordeel van het voortzetten van ticagrelor groter blijft dan het risico en kan indien nodig van medicatie veranderen.

5. Trombocytopenie en trombotische trombocytopenische purpura

In zeldzame gevallen kunnen geneesmiddelen die de bloedplaatjes beïnvloeden, immuun- of microangiopathische processen veroorzaken die leiden tot een aanzienlijke daling van het aantal bloedplaatjes of het klinische syndroom van trombotische trombocytopenische purpura.

Als u onverwachte blauwe plekken, bloedingen of een zeer laag aantal bloedplaatjes bij bloedonderzoek opmerkt, raadpleeg dan onmiddellijk een arts.

6. Andere bijwerkingen

• Gastro-intestinale symptomen zoals misselijkheid of diarree komen voor en verdwijnen meestal vanzelf.
• In zeldzame gevallen zijn huiduitslag, duizeligheid of syncope gemeld.
• Ernstige leverinsufficiëntie verhoogt de blootstelling aan ticagrelor en is een contra-indicatie voor gebruik.

Belangrijke interacties met andere geneesmiddelen en doseringsaanwijzingen die u moet kennen

• Vermijd sterke geneesmiddelen die cytochroom P450 3A4 remmen of induceren, omdat deze het ticagrelor-gehalte in het bloed veranderen en het risico op bloedingen kunnen verhogen. Voorbeelden van sterke remmende geneesmiddelen zijn ketoconazol en claritromycine; sterke inducerende geneesmiddelen zijn onder andere rifampicine.
• Na de oplaaddosis aspirine moet u tijdens het gebruik van ticagrelor-medicatie een dagelijkse dosis van 75 tot 100 milligram aspirine aanhouden. Hogere dagelijkse doses aspirine kunnen het voordeel van ticagrelor verminderen.

Wie mag ticagrelor niet gebruiken?

U mag ticagrelor niet gebruiken als:

• u een actieve pathologische bloeding heeft (bijvoorbeeld een actieve maagzweer).
• u een voorgeschiedenis heeft van intracraniële bloedingen.
• U ernstige leverinsufficiëntie heeft (omdat de blootstelling aan het geneesmiddel toenemen zal).

Wees voorzichtig of vermijd ticagrelor als u: een duidelijk risico op bloedingen, ongecontroleerde hypertensie of klinisch belangrijke bradyarrhythmieën zonder pacemaker heeft. Bespreek de risico’s met uw arts als u een ernstige nierziekte of een voorgeschiedenis van jicht heeft.

Veiligere alternatieve medicijnen

Als ticagrelor niet geschikt is voor u, overwegen artsen meestal deze alternatieve medicijnen:

1. Clopidogrel

Clopidogrel veroorzaakt minder snel kortademigheid. Bij sommige mensen – vooral bij mensen met een hoog risico op bloedingen of met contra-indicaties voor ticagrelor of prasugrel – kan clopidogrel een veiliger optie zijn, omdat het minder bloedingen veroorzaakt en toch helpt om bloedstolsels te voorkomen.

Clopidogrel is ook overal verkrijgbaar en heeft een lagere prijs. Het nadeel is dat clopidogrel de bloedplaatjes niet zo sterk of consistent blokkeert als sommige andere geneesmiddelen, waardoor het bij sommige patiënten minder effectief kan zijn bij het voorkomen van hartaanvallen of andere bloedstollingsgerelateerde problemen.

2. Prasugrel

Prasugrel is een ander krachtig P2Y12-remmend medicijn dat ischemische voorvallen na een percutane coronaire interventie vermindert. Prasugrel is echter gecontra-indiceerd als u eerder een beroerte of een voorbijgaande ischemische aanval heeft gehad en wordt over het algemeen vermeden bij ouderen van 75 jaar en ouder of bij mensen met een laag lichaamsgewicht vanwege het risico op bloedingen. Uw arts zal individuele factoren zoals leeftijd, gewicht, eerdere beroerte en behandelplan in overweging nemen.