Wat is Pulsusparadoxus?

Pulsus paradoxus is een bloeddrukdaling van meer dan 10 mmHg (millimeter kwik) bij het inademen. Het is een heel specifiek teken dat alleen adequaat kan worden herkend bij het bewaken van de druk met een arteriële katheter. Pulsus paradoxus is een teken van een andere aandoening en is op zichzelf geen medische aandoening.

Wanneer u inademt (inspiratie of inademing genoemd), daalt uw bloeddruk een beetje. Wanneer de mate van verandering in bloeddruk echter groot genoeg is, wordt dit pulsusparadoxus genoemd en kan dit een teken zijn van een van meerdere belangrijke medische aandoeningen.

Hoeveel van een druppel is te veel? Een arts genaamd Adolf Kussmaul koos meer dan 100 jaar geleden willekeurig 10 mmHg (wat zich vertaalt in 10 punten met behulp van de standaard kwikdrukmeter) en medische professionals gebruiken dat aantal sindsdien.

Thoracale druk

Om te begrijpen hoe pulsus paradoxus optreedt en waarom het belangrijk is, moet u begrijpen hoe druk in de borstholte zowel de ademhaling als de bloedsomloop beïnvloedt. De borstholte (thorax) is een gesloten container die kan uitzetten en samentrekken met behulp van spieren in de borstwand, rug en bodem van de borstholte (diafragma).

De longen, luchtwegen, het hart en de grootste bloedvaten (vaak de grote vaten genoemd) delen de ruimte in de thorax. Wanneer de borstkas wordt uitgezet door spieren die de ribben scheiden en doordat het middenrif naar de buik zakt, daalt de druk in de borstkas. Hierdoor stroomt lucht in de luchtwegen omdat de atmosfeer rond het lichaam nu een hogere druk heeft dan in de borstkas en in de longen.

Dit is de normale manier waarop mensen ademen. Het wordt onderdrukventilatie genoemd en het kan worden vergeleken met de bol van een kalkoenbaster. Wanneer je de baster loslaat, zet de bol uit en stroomt er lucht naar binnen.

Het geheel werkt ook omgekeerd. Als u de borstwand samentrekt en het middenrif omhoog brengt, wordt de druk in de thorax hoger dan de omringende atmosfeer en wordt lucht naar buiten geblazen. Dat werkt ook met de kalkoenbaster. Het is alsof je het rubberen bolletje van de kalkoenbaster zou nemen en het op een fietstoeter zou zetten om erop te toeteren.

Vloeistof- en luchtdynamica

Niet alleen lucht wordt beïnvloed door druk, maar ook vloeistof. Dat is de reden waarom de kalkoenbaster een bol heeft en waarom het een kalkoenbaster wordt genoemd. Je kunt het gebruiken om kalkoenuitwerpselen op te zuigen en op de vogel te spuiten tijdens het koken van je Thanksgiving-diner. Dit is een voorbeeld van het gebruik van druk, in dit geval om te rijgen.

Bloedteruggave tijdens inademing

De thorax werkt op dezelfde manier als het gaat om vocht (bloed) als voor lucht. Wanneer de borstkas uitzet, stroomt er niet alleen lucht naar de longen, maar de drukval in de borstkas helpt ook om bloed in de vena cavae te zuigen, de grote aderen die het bloed terug naar het hart brengen. Het verschil is dat bloed uit de rest van het lichaam komt in plaats van van buitenaf zoals lucht. De thorax is een holte in het lichaam die is geïsoleerd van de andere holtes. Dus als het zuigt, trekt het lucht en vloeistof aan.

Zelfs het hart zelf werkt op deze manier. Wanneer de ventrikels samentrekken (systole), persen ze bloed uit het hart en in de slagaders, vooral de aorta. Wanneer de ventrikels ontspannen en weer uitzetten tot hun oorspronkelijke grootte (diastole), helpen ze om bloed in de kamers te trekken. Bloed wordt door het proces bewogen terwijl het hart uitzet en samentrekt. Bloed wordt ook door het proces verplaatst als de spieren van het lichaam bewegen en als de druk in de borstholte verandert.

Al deze drukveranderingen zouden het bloed alleen heen en weer bewegen als de eenrichtingskleppen in het hele veneuze systeem het niet voorwaarts zouden houden. Het zijn de eenrichtingskleppen in het hart en in de aderen die ervoor zorgen dat het bloed in de goede richting stroomt.

CPR en thoracale druk

Onderzoekers beginnen te begrijpen dat dit een belangrijk onderdeel is van hoe cardiopulmonale reanimatie (CPR) werkt. Het is niet alleen belangrijk om de borstkas diep genoeg en in de juiste snelheid te duwen, maar het is ook even belangrijk om de borstkas los te laten en volledig terug te laten deinen.

Effect op bloeddruk

Wanneer het hart klopt en alles werkt zoals het hoort, verandert de druk van de borstkas voldoende om een ​​klein effect te hebben op de systolische bloeddruk (het bovenste getal).

Stel je voor dat je een roltrap oploopt en iemand blijft de schakelaar tussen op en neer draaien. Je voortgang op de roltrap is als bloed dat door de slagaders stroomt. Elke stap is een klein duwtje, net zoals systole bloed duwt. Elke keer dat de roltrap omhoog gaat, is het alsof je uitademt en je een beetje verder omhoog duwt. Elke keer dat de roltrap naar beneden gaat, is het alsof je inademt en je blijft gewoon zitten, ook al bewegen je benen.

Bloeddruk tijdens beademing met positieve druk

Mantelzorgers die patiënten met beademingsapparatuur behandelen, zijn zich bewust van het effect van positieve drukventilatie op de bloedterugvoer naar het hart. Bij patiënten met een lage bloedstroom, zoals degenen die net zijn gereanimeerd na een hartstilstand, kan positieve drukventilatie een diepgaand effect hebben op de bloeddruk.

Er is een zeer zeldzame situatie van omgekeerde pulsusparadoxus die kan optreden tijdens congestief hartfalen in de rechterventrikel. (Hierover hieronder meer.)

Hoe Pulsus Paradoxus wordt gemeten

Het herkennen van pulsus paradoxus vereist het vermogen om de systolische bloeddruk te meten terwijl de patiënt in- en uitademt. Het kan worden gedaan met een bloeddrukmeter (het apparaat dat uw zorgverlener gebruikt om uw bloeddruk te meten), maar het is het beste om een ​​arteriële lijn te gebruiken. Een arteriële lijn is een katheter die in een slagader wordt ingebracht. Het kan worden gebruikt om bloedmonsters van zuurstofrijk bloed te nemen of om de bloeddruk in de slagaders continu en direct te meten.

Een van de redenen om de bloeddruk regelmatig met consistente tussenpozen te meten, is het identificeren van trends. Een typische vraag die zorgverleners krijgen van zowel patiënten als nieuwere zorgverleners is waarom de bloeddruk zal fluctueren. Het is een dynamisch, organisch proces dat door veel factoren wordt beïnvloed. Daarom is een arteriële lijn zoveel beter als een bloeddrukmeter van zieke patiënten, als die beschikbaar is.

Betekenis van Pulsus Paradoxus

Niemand weet precies waarom bepaalde aandoeningen bij inademing tot een grotere bloeddrukdaling leiden dan bij gezonde personen. Er is waarschijnlijk een aanwijzing in de soorten aandoeningen die pulsusparadoxus veroorzaken. Ze hebben allemaal te maken met extra druk op het hart.

Het volgende is een lijst met medische aandoeningen die pulsusparadoxus kunnen veroorzaken.

Harttamponade

Bloeden uit het hart kan er soms toe leiden dat bloed vast komt te zitten tussen het hart en het membraan dat het hart omringt (pericardium). Het hartzakje is erg taai en meedogenloos. Wanneer er bloed in sijpelt, rekt het hartzakje niet veel uit. Het hart wordt samengedrukt door het gebrek aan ruimte dat overblijft als het bloed zich verzamelt. Deze aandoening staat bekend als harttamponnade, of soms als pericardiale tamponade.

Spanningspneumothorax

Net als bloed dat zich verzamelt tussen het hart en het hartzakje, kan lucht uit beschadigde longen lekken en vast komen te zitten tussen de longen en de borstwand. In veel gevallen is het lek zelflimiterend. Wanneer er echter voldoende lucht blijft lekken en druk begint uit te oefenen op de longen, het hart en de grote bloedvaten, staat het bekend als een spanningspneumothorax.

Een kenmerk van de spanningspneumothorax is een significante en aanhoudende daling van de bloeddruk. Pulsus paradoxus is een eerder teken dat optreedt als de spanningspneumothorax zich ontwikkelt.

pericarditis

Naast harttamponnade kan het hartzakje ook problemen veroorzaken als het geïnfecteerd of ontstoken raakt. De verstijving en zwelling van het hartzakje tijdens een episode van ernstige ontsteking, pericarditis genaamd, kan leiden tot spanning op het hart, waardoor de uitzetting van de ventrikels tijdens diastole wordt belemmerd.

Congestief hartfalen

Verminderde functie in de ventrikels, meestal na beschadiging van de hartspier door een hartaanval, kan leiden tot een opbouw van druk in de bloedsomloop. Deze verkeersopstopping in de bloedvaten staat bekend als congestief hartfalen (CHF).

Linkerventrikel CHF, vaak eenvoudigweg linkszijdig hartfalen genoemd, leidt tot drukopbouw in de circulatie van de longen.

Rechtsventriculaire CHF, aan de andere kant, kan soms het tegenovergestelde effect van pulsus paradoxus, dat bekend staat als omgekeerde pulsus paradoxus, versnellen tijdens positieve drukventilatie. In plaats van dat de verhoogde thoracale druk leidt tot een afname van de bloedterugvoer naar de linker hartkamer, kan het in plaats daarvan de bloedstroom van de rechterkant naar de linker hartkamer verbeteren, wat leidt tot een betere cardiale output en hogere bloeddruk.

Acuut astma

Ademhalingsmoeilijkheden door bronchospasmen tijdens acuut astma zorgen ervoor dat de patiënt de negatieve druk in de thorax verhoogt om te compenseren. De verhoogde inspanning heeft een effect dat vergelijkbaar is met dat van achterwaartse druk op de bloedsomloop door de bovengenoemde bloedsomloopaandoeningen. Of het kan worden gezien als vergelijkbaar met het effect van positieve drukventilatie zoals beschreven.

Chronische obstructieve longziekte

Ademhalingsaandoeningen die leiden tot meer ademhalingsarbeid hebben vergelijkbare effecten op de bloeddruk. COPD zorgt ervoor dat de longblaasjes in de longen kwetsbaar worden en hun elasticiteit verliezen. In plaats van een miljoen rubberen ballonnen, worden de longblaasjes een miljoen boterhamzakjes die tijdens het uitademen geen lucht naar buiten duwen.

Lucht die door COPD in de longen vastzit, kan leiden tot een soortgelijk type verhoogde druk op de bloedsomloop als CHF creëert. En, net als acuut astma, kan chronische obstructieve longziekte (COPD) leiden tot meer ademhalingswerk.

Zelfs met de moderne geneeskunde is er niet veel consensus over de oorzaak van pulsus paradoxus. Het enige wat we tot nu toe weten is dat het te maken heeft met druk in de borstholte. Alle aandoeningen die pulsusparadoxus veroorzaken, beïnvloeden de druk in de borstkas en ademhaling heeft altijd invloed op die drukgradiënt. Inderdaad, druk is wat ervoor zorgt dat het bloed rond en rond blijft gaan, en dat lucht in en uit gaat.

Officieel begint pulsus paradoxus met een bloeddrukdaling van 10 mmHg, maar het lichaam volgt niet echt vaste regels. We zijn organische wezens die leven op een continuüm, een glijdende schaal van presentaties, omstandigheden, symptomen, tekenen en eigenaardigheden. Pulsusparadoxus gebeurt omdat een voortdurend veranderende combinatie van factoren leidt tot meer druk dan verwacht op het hart wanneer we inademen. Als wij – de zorgverleners – goed letten op wat onze monitoren ons vertellen, kan pulsus paradoxus een geweldig hulpmiddel zijn om een ​​erg zieke patiënt te identificeren voordat haar toestand erbarmelijk wordt.