Wat is cardiale amyloïdose?

Amyloïdose is een familie van aandoeningen waarbij abnormale eiwitten, amyloïde eiwitten genaamd, worden afgezet in verschillende weefsels in het lichaam. Deze amyloïde-afzettingen kunnen de normale werking van de organen van het lichaam ernstig verstoren.

Bij cardiale amyloïdose worden deze amyloïde-eiwitten afgezet in de hartspier. De amyloïde-afzettingen maken de spierwanden van het hart stijf, wat zowel diastolische als systolische disfunctie veroorzaakt.

Bij diastolische disfunctie kan het hart niet normaal ontspannen tussen de hartslagen door, waardoor het zich minder efficiënt met bloed vult. Bij systolische disfunctie verzwakken de amyloïde afzettingen het vermogen van de hartspier om normaal samen te trekken.

Dus cardiale amyloïdose beïnvloedt de hartfunctie zowel tijdens diastole (de ontspanningsfase van de hartslag) als systole (de contractiefase van de hartslag).

• Lees meer over hoe het hart klopt.

Wat veroorzaakt amyloïdose?

Er zijn verschillende aandoeningen die ervoor kunnen zorgen dat amyloïde-eiwitten zich ophopen in de weefsels, waaronder het hart. Deze omvatten:

• Primaire amyloïdose. De naam “primaire amyloïdose” verwees oorspronkelijk naar een type amyloïdose waarbij geen onderliggende oorzaak kon worden vastgesteld. Tegenwoordig is bekend dat primaire amyloïdose het gevolg is van een plasmacelaandoening. (Plasmacellen zijn de witte bloedcellen die antilichamen produceren). , het is een vorm van multipel myeloom. Bij primaire amyloïdose wordt het abnormale eiwit dat zich ophoopt “amyloïde lichte keten” of AL-eiwit genoemd. Ongeveer 50 procent van de mensen met cardiale amyloïdose heeft primaire amyloïdose, met amyloïde-afzettingen van het AL-type. Mensen met dit soort cardiale amyloïdose ontwikkelen zich meestal ook amyloïde-afzettingen in hun nieren, lever en darmen.

• Secundaire amyloïdose. Secundaire amyloïdose komt voor bij mensen met een vorm van chronische ontstekingsziekte, met name lupus, inflammatoire darmziekte of reumatoïde artritis. In deze omstandigheden kan de chronische ontsteking leiden tot overmatige vorming van “amyloïde type A-eiwit” (ook wel AA-eiwit genoemd). Bij secundaire amyloïdose wordt het AA-amyloïde-eiwit afgezet, meestal in de nieren, lever, milt en lymfeklieren. Secundaire amyloïdose heeft echter meestal geen invloed op het hart. Slechts ongeveer 5 procent van de cardiale amyloïdose wordt veroorzaakt door afzettingen van AA-eiwit.

• Seniele amyloïdose. Seniele amyloïdose dankt zijn naam aan het feit dat het bijna altijd wordt gezien bij oudere mannen, meestal bij mannen ouder dan 70 jaar. In deze toestand treden overmatige afzettingen op van een anders normaal amyloïde-eiwit dat in de lever wordt geproduceerd, het TTR-eiwit. Bij seniele amyloïdose worden de TTR-eiwitafzettingen vaak uitsluitend in het hart aangetroffen. Seniele amyloïdose is goed voor ongeveer 45 procent van de gevallen van cardiale amyloïdose.BB

Symptomen van cardiale amyloïdose

Cardiale amyloïdose beïnvloedt zowel de vulling van het hart (diastole) als het pompen van het hart (systole), dus het zou niet moeten verbazen dat de algehele hartfunctie de neiging heeft om aanzienlijk te verslechteren bij mensen met deze aandoening.BB

Bij cardiale amyloïdose veroorzaakt door AL-eiwit (primaire amyloïdose), worden naast het hart vaak ook de buikorganen aangetast. Dus deze personen hebben de neiging om gastro-intestinale symptomen te hebben, zoals verlies van eetlust, vroege verzadiging en gewichtsverlies. Bovendien hopen AL-eiwitafzettingen zich ook op in kleine bloedvaten, wat gemakkelijk blauwe plekken, angina of claudicatio kan veroorzaken (spierkrampen bij inspanning).

Mensen met cardiale amyloïdose zijn vooral vatbaar voor syncope (episodes van bewustzijnsverlies), veroorzaakt door een gegeneraliseerde cardiovasculaire instabiliteit. Syncope als gevolg van cardiale amyloïdose kan een onheilspellend teken zijn, omdat het erop wijst dat de cardiovasculaire reserve bijna over zijn grenzen is uitgerekt. In het bijzonder kunnen mensen met amyloïdose die hun hart en bloedvaten aantasten, mogelijk niet herstellen van een gebeurtenis die het cardiovasculaire systeem ernstig belast, zelfs niet tijdelijk. Een dergelijke gebeurtenis kan een vasovagale episode omvatten die bij een andere persoon enkele momenten van duizeligheid kan veroorzaken.

Dus wanneer plotselinge dood optreedt bij mensen met cardiale amyloïdose, is een plotselinge cardiovasculaire collaps meestal de oorzaak. Dit staat in schril contrast met mensen die plotseling overlijden door andere soorten hartaandoeningen, bij wie hartritmestoornissen (vooral ventriculaire tachycardie of ventriculaire fibrillatie) meestal de oorzaak zijn. Bijgevolg verlengt het inbrengen van een implanteerbare defibrillator bij mensen met cardiale amyloïdose, zelfs als de syncope waarschijnlijk te wijten was aan een hartritmestoornis, de overleving vaak niet.B. Wanneer mensen met cardiale amyloïdose syncope ervaren, is het risico op een plotselinge dood binnen de komende maanden hoog.

Bij cardiale amyloïdose komen amyloïde-afzettingen vaak voor in het elektrische geleidingssysteem van het hart. (Lees over het geleidingssysteem.) Bij seniele amyloïdose leiden eiwitafzettingen van het TTR-type vaak tot significante bradycardie (langzaam hartritme) en vereisen de implantatie van een permanente pacemaker. Bij AL-type amyloïdose komt bradycardie echter zelden voor en leidt deze meestal niet tot een pacemaker.

Mensen met cardiale amyloïdose hebben vaak de neiging gemakkelijk bloedstolsels te vormen, zowel in de bloedvaten als in het hart, wat leidt tot een sterk verhoogd risico op een beroerte en trombo-embolie.

Perifere neuropathie is ook een veel voorkomend probleem bij mensen met AL-amyloïdose.

Hoe wordt cardiale amyloïdose gediagnosticeerd?

Artsen moeten de mogelijkheid van cardiale amyloïdose overwegen wanneer een persoon om onverklaarbare redenen hartfalen heeft, vooral als dyspneu en oedeem de meest prominente symptomen zijn.

Bij een persoon met nieuw hartfalen zou de aanwezigheid van een lage bloeddruk, een vergrote lever, perifere neuropathie of eiwit in de urine ook moeten wijzen op de mogelijkheid van cardiale amyloïdose.

Het elektrocardiogram bij cardiale amyloïdose kan een lage spanning vertonen (dat wil zeggen, het elektrische signaal is kleiner dan normaal), maar het is meestal het echocardiogram dat de beste aanwijzingen geeft voor de juiste diagnose.

Het echocardiogram toont vaak een verdikking van de hartspier van beide ventrikels. Bovendien creëren de amyloïde-afzettingen zelf vaak op het echobeeld een onderscheidend “sprankelend” uiterlijk vanuit de hartspier. Bloedstolsels in het hart worden ook vrij vaak gezien.

Hoewel het echocardiogram meestal de weg naar de diagnose leidt, vereist het vastzetten van de diagnose van amyloïdose een weefselbiopsie die amyloïde-afzettingen vertoont. Bij mensen met AL-amyloïdose kan de biopsie vaak worden verkregen uit buikvet of uit een beenmergbiopsie. Bij TTR-amyloïdose (en soms zelfs bij AL-amyloïdose) is een hartbiopsie nodig. Een hartbiopsie wordt meestal gedaan met een hartkatheterisatietechniek.

Hoe wordt hartamyloïdose behandeld?

Over het algemeen heeft cardiale amyloïdose een slechte prognose. In de afgelopen jaren zijn er echter nieuwe therapeutische benaderingen ontwikkeld voor cardiale amyloïdose, en mensen met deze aandoening hebben reden om wat hoopvoller te zijn dan een paar jaar geleden.

Behandeling van hartfalen

Het behandelen van hartfalen veroorzaakt door cardiale amyloïdose verschilt nogal van het behandelen van hartfalen veroorzaakt door andere aandoeningen. Terwijl bètablokkers en ACE-remmers steunpilaren zijn bij de behandeling van de meeste soorten hartfalen, kunnen deze geneesmiddelen (evenals calciumkanaalblokkers) amyloïde hartfalen zelfs verergeren. Deze beperkingen maken de medische behandeling van hartfalen als gevolg van amyloïdose een grote uitdaging.BB

Het gebruik van lisdiuretica, zoals furosemide (Lasix), is de steunpilaar van de medische therapie bij cardiale amyloïdose. Deze medicijnen zijn meestal behoorlijk effectief in het verminderen van het nogal ernstige oedeem dat vaak gepaard gaat met deze aandoening, en kunnen ook de dyspneu (het andere veel voorkomende symptoom) aanzienlijk verlichten. Lisdiuretica worden vaak in hoge doses gebruikt en kunnen indien nodig intraveneus worden toegediend.

Bètablokkers mogen niet worden gebruikt bij cardiale amyloïdose. Het vermogen van het hart om te pompen is in deze toestand ernstig beperkt en tegelijkertijd kan het hart zich niet erg efficiënt met bloed vullen. Dientengevolge is een verhoogde hartslag noodzakelijk om een ​​adequate cardiale output te behouden bij cardiale amyloïdose. Dit betekent dat bètablokkers, door de hartslag te vertragen, bij deze mensen plotselinge decompensatie kunnen veroorzaken. Calciumblokkers kunnen ook de hartslag vertragen en moeten ook worden vermeden.

Bij mensen met amyloïdose van het AL-type kunnen ACE-remmers een sterke (en mogelijk fatale) verlaging van de bloeddruk veroorzaken, mogelijk omdat afzettingen van amyloïde in de perifere zenuwen het vaatstelsel ervan weerhouden de drukval te compenseren die ACE-remmers vaak veroorzaken. Deze ernstige bloeddrukdaling wordt over het algemeen niet gezien bij mensen met TTR-amyloïdose, en bij deze personen kunnen ACE-remmers voorzichtig worden geprobeerd.

Harttransplantatie is geen optie voor mensen met amyloïdose van het AL-type, omdat ze over het algemeen een significante ziekte hebben in verschillende andere organen. Hoewel mensen met amyloïdose van het TTR-type meestal een ziekte hebben die beperkt is tot het hart, zijn ze meestal te oud om als geschikte kandidaten voor harttransplantatie te worden beschouwd. Transplantatie kan een optie zijn voor de zeldzame jongere die cardiale amyloïdose van het TTR-type heeft.BB

Behandeling van de stoornis die amyloïdose veroorzaakt

Primaire, AL-type amyloïdose. Dit type amyloïdose wordt meestal veroorzaakt door een abnormale kloon van plasmacellen die grote hoeveelheden amyloïde van het AL-type produceren. Bijgevolg zijn de laatste jaren chemotherapeutische regimes ontwikkeld om te proberen de abnormale kloon van cellen te doden. Een hoge dosis melfalan gevolgd door beenmergtransplantatie is de meest aanbevolen behandeling. Helaas zijn mensen met AL-amyloïdose die hartproblemen hebben vaak niet gezond genoeg om dit soort agressieve therapie te tolereren. Andere chemotherapieregimes kunnen echter bij deze personen worden gebruikt en bij de meeste van hen wordt ten minste een gedeeltelijke respons gezien.BAls AL-amyloïdose kan worden gediagnosticeerd en behandeld voordat het uitgebreid wordt, is een betere uitkomst veel waarschijnlijker.

Secundaire amyloïdose. Slechts een kleine minderheid van de mensen met cardiale amyloïdose heeft deze aandoening. Een agressieve behandeling van de onderliggende inflammatoire aandoening kan echter de progressie van de amyloïdose vertragen.

Seniele amyloïdose. Bij mensen met cardiale amyloïdose veroorzaakt door TTR-amyloïde, wordt het overtollige eiwit in de lever geproduceerd. Het blijkt dat amyloïdose van het TTR-type van twee soorten is. Bij een van deze typen, een zeldzame variëteit die bij jongere mensen wordt gezien, verwijdert levertransplantatie de bron van het TRR-type amyloïde eiwit en stopt de progressie van amyloïdose. Helaas lijkt levertransplantatie bij oudere mensen met de meer typische, seniele TTR-type amyloïdose geen invloed te hebben op de progressie van de ziekte.BB

Er wordt onderzoek gedaan naar geneesmiddelen die erop gericht zijn het TTR-eiwit te ‘stabiliseren’ zodat het zich niet meer ophoopt als amyloïde-afzettingen. De eerste van deze geneesmiddelen, tafamidis, verminderde mortaliteit en ziekenhuisopname bij patiënten met seniele cardiale amyloïdose in een studie gepubliceerd in 2018, en wordt nu aanbevolen als therapie voor veel mensen met seniele amyloïdose. BB

Cardiale amyloïdose is een zeer ernstige aandoening die significante symptomen veroorzaakt en de levensduur aanzienlijk verkort. Verschillende onderliggende aandoeningen kunnen amyloïdose veroorzaken en een optimale behandeling – en tot op zekere hoogte de prognose – varieert met het type amyloïde-eiwit dat in de weefsels wordt afgezet.

Ondanks deze grimmige feiten, wordt er aanzienlijke vooruitgang geboekt bij het begrijpen van de verschillende soorten cardiale amyloïdose en bij het ontdekken van optimale behandelingsstrategieën voor elk van hen.