Verrassende dingen die niet worden gedekt door de ziektekostenverzekering

De wet overtreden

Uw ziektekostenverzekering vergoedt mogelijk niet de zorgkosten die u hebt gemaakt door iets illegaals te doen. Dit staat bekend als uitsluiting van een illegale handeling. Als uw zorgverzekering er een heeft, betekent dit dat u niet gedekt bent voor zorgkosten die worden veroorzaakt door uw deelname aan een illegale handeling.

Een rekening van de eerstehulpafdeling verdienen voor $ 2.000 toen je jezelf verbrandde bij het aansteken van de grill tijdens de familiepicknick? Het is waarschijnlijk overdekt.

Een aanklacht van $ 200.000 incasseren van de intensive care-brandwondenafdeling nadat je jezelf in brand had gestoken op het gebied van freebass cocaïne? Als uw zorgverzekering een uitsluiting van onrechtmatige daad heeft, komt die rekening naar u toe.

Sommige staten beperken uitsluitingen van illegale handelingen, en veel staten verbieden verzekeraars om dekkingsuitsluitingen in te voeren op basis van het feit dat de verzekerde onder invloed is van drugs en/of alcohol. U kunt contact opnemen met de verzekeringsafdeling in uw land om meer te weten te komen over de vraag of verzekeraars dekking mogen weigeren in situaties waarbij sprake is van illegale handelingen.

Uitsluitingen van illegale handelingen zijn in het algemeen van toepassing op claims die onbedoeld het gevolg zijn van het plegen van een illegale handeling (bijvoorbeeld rijden onder invloed). Maar medicinale marihuana is een voorbeeld van een situatie waarin het recept zelf niet wordt gedekt vanwege een moeras over de legaliteit ervan. Medicinale marihuana is legaal in een groot deel van de VS vanaf 2020, maar het is technisch gezien nog steeds illegaal volgens de federale wetgeving. Het wordt dus niet gedekt door de ziektekostenverzekering, zelfs als het is voorgeschreven door uw zorgverlener en legaal is in uw land.

Reisvaccinaties

Foto’s maken voor je exotische buitenlandse vakantie? Uw zorgverzekering vergoedt uw reisvaccinaties mogelijk niet. Terwijl alle niet-grootvader ziekteverzekeringsplannen de vaccins dekken die routinematig worden aanbevolen voor preventieve zorg in de VS, worden vaccins voor tropische ziekten die geen probleem vormen waar u woont waarschijnlijk niet gedekt door uw ziektekostenverzekering.

Heb je een tetanusinjectie nodig omdat je je hand hebt gesneden in je achtertuin? De rekening wordt waarschijnlijk vergoed door uw zorgverzekering.

Een vaccin tegen gele koorts nodig om te raften op de Amazone-rivier? Wees bereid om het zelf te betalen.

Voorafgaande autorisaties garanderen geen betaling door ziektekostenverzekering

Denkt u dat het verkrijgen van voorafgaande toestemming van uw zorgverzekeraar voor een dure MRI, CT-scan of procedure betekent dat de verzekeringsmaatschappij ermee instemt de rekening te betalen? Denk nog eens na.

Veel zorgverzekeraars hebben een pre-autorisatie nodig voordat een dure test of procedure wordt uitgevoerd. Maar een goedgekeurde voorafgaande machtiging is niet hetzelfde als een goedgekeurde claim. Hier is een voorbeeld van een clausule van voorafgaande toestemming van Cigna:BB

“Een voorafgaande autorisatie is geen garantie dat de diensten worden gedekt. ​​Een voorafgaande autorisatie is een bepaling van medische noodzaak en is geen garantie voor de betaling van claims. De vergoeding van claims kan worden beïnvloed door verschillende factoren, waaronder geschiktheid, deelnamestatus en voordelen bij de tijd dat de dienst wordt verleend.”

Alle verzekeraars hebben over het algemeen een soort vergelijkbare taal in hun samenvatting van voordelen en dekking. In de meeste gevallen wordt een vooraf geautoriseerde service uiteindelijk gedekt door uw ziektekostenverzekering, hoewel u de kostendeling moet betalen die vereist is volgens de voorwaarden van uw plan. Maar het is belangrijk om te begrijpen dat voorafgaande toestemming geen garantie is voor dekking en dat de claim nog steeds kan worden geweigerd nadat deze bij de verzekeraar is ingediend.

Onjuiste ziekenhuisopnamestatus: observatiestatus versus intramurale status

Uw ziektekostenverzekering vergoedt mogelijk uw verblijf in het ziekenhuis niet als u als ziekenhuisopname was opgenomen, maar uw verzekeringsmaatschappij vindt dat u in observatiestatus had moeten zijn.

Wanneer u in het ziekenhuis wordt opgenomen, krijgt u een status toegewezen: Intramuraal of Observatie.

Observatiepatiënten zijn technisch gezien poliklinische patiënten, hoewel ze net als opgenomen patiënten een nacht of zelfs langer in een ziekenhuiskamer verblijven. Als uw zorgverlener verwacht dat u ten minste twee middernachtsnacht in het ziekenhuis zult zijn, wordt uw verblijf in het algemeen als intramuraal beschouwd. Maar je weet niet welke status je hebt gekregen, tenzij je erom vraagt.

Uw toelatingsstatus is erg belangrijk voor uw portemonnee. Als uw verzekeringsmaatschappij of Medicare bepaalt dat u in observatiestatus had moeten zijn toen u daadwerkelijk werd opgenomen in de klinische status, kan de verzekeringsmaatschappij weigeren de ziekenhuisrekening te betalen.

Aan de andere kant, als u in observatiestatus wordt geplaatst terwijl u in het ziekenhuis bent, bent u mogelijk verantwoordelijk voor een groter deel van de rekening dan u zou zijn geweest als u in het ziekenhuis zou zijn geweest. Dit is met name belangrijk voor Medicare-patiënten, aangezien intramurale ziekenhuiszorg (gedekt onder Medicare Part A) één eigen risico heeft dat tot 60 dagen in het ziekenhuis dekt, terwijl ambulante zorg (gedekt onder Medicare Part B) een co-assurantie van 20% heeft zonder limiet op out-of-pocket kosten.

Aan de andere kant, als je na het verlaten van het ziekenhuis in een bekwame verpleeginstelling moet blijven, zal Medicare dit alleen dekken als je ten minste drie dagen in het ziekenhuis hebt doorgebracht als een klinische patiënt voordat je naar de bekwame verpleeginstelling werd overgebracht. . Tijd doorgebracht in het ziekenhuis zoals onder observatie telt niet mee voor de ziekenhuisdagen die nodig zijn om Medicare-dekking te activeren voor een bekwame verpleeginstelling.

Lees meer over de observatiestatus, hoe observatierichtlijnen werken en waarom het meer kost.

Verpleeghuiszorg

Denkt u dat uw zorgverzekering of Medicare de zorg in een verpleeghuis zal betalen als u niet voor uzelf kunt zorgen? Denk nog eens na.

Noch Medicare, noch particuliere zorgverzekeraars betalen voor langdurige zorg. U moet zelf betalen voor uw verpleeghuis, begeleid wonen of verzorgingstehuis als u geen langdurige zorgverzekering hebt of in aanmerking komt voor Medicaid-dekking (de meerderheid van de verpleeghuisbewoners komt wel in aanmerking voor Medicaid, dat betaalt voor detentie zodra een persoon bijna al zijn activa heeft uitgeput).

Dit betekent niet dat Medicare en zorgverzekeraars nooit zullen betalen voor een verblijf in een verpleeghuis. Medicare kan zelfs betalen voor kortdurende, bekwame revalidatiediensten in een verpleeghuis (ervan uitgaande dat u ten minste drie dagen in het ziekenhuis hebt doorgebracht als ziekenhuispatiënt voordat u naar de bekwame verpleeginstelling werd overgebracht). Maar het zal niet betalen voor langdurige bewaringsdiensten.

De sleutel hier is waarom je het verpleeghuis nodig hebt. Als het doel van de verpleeghuiszorg revalidatie is, met andere woorden, als u probeert vaardigheden terug te krijgen die u redelijkerwijs kunt herstellen, dan kan uw zorgverzekeraar een verpleeghuis voor een korte periode vergoeden. U kunt bijvoorbeeld in een verpleeghuis verblijven na een slopende beroerte terwijl u intensieve fysieke, beroeps- en logopedie krijgt om u te helpen opnieuw te leren opstaan ​​vanuit een zittende positie, uzelf te voeden en uw tanden te poetsen.

Als het doel van het verblijf in een verpleeghuis louter verzorgende zorg is (dwz hulp bij activiteiten van het dagelijks leven, in plaats van een poging om verloren vaardigheden terug te krijgen en terug te keren naar uw eigen huis), dan wordt uw verblijf in een verpleeghuis niet gedekt door de ziektekostenverzekering.

Er zijn twee opvallende uitzonderingen. Medicaid, het door de staat gebaseerde verzekeringsprogramma van de overheid voor mensen met een laag inkomen, dekt langdurige verpleeghuiszorg voor mensen met een laag inkomen zonder de middelen om voor hun eigen zorg te betalen. Ook bieden veel hospice-programma’s een optie voor verpleeghuiszorg of intramurale zorg in een hospicecentrum. Maar aangezien hospicediensten bedoeld zijn voor terminaal zieke mensen met een levensverwachting van minder dan zes maanden, zult u deze uitkering waarschijnlijk niet lang nodig hebben als u ervoor in aanmerking komt.

De Affordable Care Act bevatte een bepaling genaamd de CLASS Act (Community Living Assistance Services and Supports-programma), waardoor mensen zich konden inschrijven voor een openbaar programma dat voordelen zou hebben opgeleverd om een ​​deel van de kosten van langdurige zorg te dekken. Maar tegen de herfst van 2011, anderhalf jaar nadat de ACA was aangenomen, had de federale regering de CLASS Act afgeschaft uit vrees dat deze op lange termijn niet financieel levensvatbaar zou zijn.

Voorlopig hebben mensen in wezen drie opties voor dekking voor langdurige zorg: ze kunnen al hun activa opgebruiken, waarna ze waarschijnlijk in aanmerking komen voor Medicaid-dekking, of ze kunnen een privépolis voor langdurige zorg kopen, of ze kunnen vertrouwen op persoonlijke fondsen om mogelijke rekeningen voor langdurige zorg te dekken. Een beroep doen op een ziektekostenverzekering (anders dan Medicaid) zal echter niet werken.